Остеопороз при воспалительных заболеваниях кишечника

В статье приведены результаты изучения минеральной плотности костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Снижение минеральной плотности кости наблюдалось у 79% пациентов, 44% пациентов имели раннее начало заболевания — до 30 лет. Длительность применения стероидов (более года) и их дозировка влияют на развитие остеопороза.

Снижение минеральной плотности кости значимо ухудшает уровень качества жизни пациентов.

The clinical value of bone mineral density reduction in patients with inflammatory bowel diseases

The article presents findings of bone mineral density level in patients with inflammatory bowel disease.

Reduced bone mineral density was observed in 79% of patients, 44% of patients had early onset of disease  — before 30 years.

Duration of steroids (more than a year) and dose affect to the development of osteoporosis in these patients. Reduced bone mineral density significantly worsens patient`s quality of life. 

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются развитием различных системных проявлений. Одним из внекишечных проявлений ВЗК является снижение минеральной плотности (деминерализация) костной ткани [1, 2]. Снижение минеральной плотности кости (МПК) при ВЗК впервые было описано 25 лет назад [3].

Частота деминерализации костной ткани у пациентов с воспалительным процессом в кишечнике колеблется и составляет, по данным различных исследований, до 77% [4, 5].

Известно, что системные проявления при заболеваниях, связанных с хроническим воспалением, оказывают существенное влияние на качество жизни (КЖ) таких пациентов.

В исследование перспективно были включены 159 пациентов с ВЗК. Среди пациентов диагноз язвенный колит (ЯК) был у 92 (57,9%), болезнь Крона (БК) – у 67 (42,1%) человек. Средний возраст больных составил 36,4±4,1 лет, у больных ЯК – 32,6±2,8 лет, БК – 37,2±3,1 лет. По полу пациенты с ВЗК распределились следующим образом: мужчины составили 72 (45,3%), женщины – 87 (54,7%) человек.

Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздравсоцразвития России. Каждый пациент добровольно подписал бланк информированного согласия на включение в исследование.

Всем пациентам проводилось исследование минеральной плотности кости с использованием малодозного цифрового рентгенодиагностического аппарата «Диаскан». Интерпретация результатов проводилась с помощью Т-критерия. Нормальная плотность кости определялась при уровне Т-критерия≥-1, остеопения – в диапазоне -2,50,05).

  • Рисунок 2.

    Распределение пациентов по полу

  •  Остеопороз при воспалительных заболеваниях кишечника
  • Учитывая, что на развитие остеопороза влияет как течение самого заболевания (наличие воспаления, дефицит витаминов, др.), так и прием различных лекарственных средств, нами был проведен анализ уровня МПК в зависимости от терапии ВЗК. Среди пациентов с нормальной МПК применение стероидов было в 72% случаев (как в качестве монотерапии, так и в сочетании с препаратами 5-аминосалициловой кислоты, азатиоприном, биологической терапией); 35% пациентов принимали глюкокортикостероиды (ГКС) более года и в 27% случаев использовалась доза преднизолона более 30 мг. Среди пациентов с остеопенией стероиды применялись в 68% случаев, продолжительность лечения здесь составила более года у 58% больных, и у 49% пациентов применяемая доза преднизолона была более 30 мг. В группе пациентов с остеопорозом преднизолон применялся в 77% случаев, у 69% больных продолжительность лечения составила более года, применяемая доза у 58% пациентов была более 30 мг. Таким образом, пациенты, получавшие стероиды более года, имели достоверное снижение МПК по сравнению с пациентами на терапии менее года (60% vs 35%, ОШ 2,8). Применяемая доза стероидов также имела значение в снижении МПК: пациенты, получающие преднизолон в дозе более 30 мг, также имели достоверное снижение МПК по сравнению с пациентами на терапии преднизолоном менее 30 мг (54% vs 27%, ОШ 3,2).

    При оценке КЖ пациентов (n=76) были выявлено, что снижение КЖ по опроснику IBDQ происходило у всех пациентов с ВЗК, средний уровень – 112,9 баллов.

    По опроснику SF-36 уровень физического здоровья составил 38,8 баллов, психического здоровья – 43,9 балла.

    При сравнительной оценке трех групп пациентов с заболеванием кишечника в зависимости от уровня МПК было выявлено, что деминерализация костной ткани значимо влияет на КЖ таких пациентов (табл. 2).

    Таблица 2.

    КЖ пациентов с зависимости от уровня МПК

    Группы пациентов/показатели IBDQ SF
    PH MH
    1-я группа – нормальный уровень МПК (n=19)
    1. 121,3
    2. p1-2

    Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

    Механизмы потери костной массы при патологии кишечника до настоящего времени изучены недостаточно.

    Известно, что одной из основных причин развития остеопении и остеопороза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта является дефицит кальция (Са), концентрация которого зависит как от поступления с пищей, так и от эффективности абсорбции.

    Абсорбция Са осуществляется активно и пассивно в двенадцатиперстной и тощей кишках, а при их исключении из пассажа — в подвздошной. При этом хорошо абсорбируется Са в форме цитрата, лактата, карбоната, глюконата и хлорида, плохо — в форме фитата, фосфата и оксалата.

    Са абсорбируется в кишечнике за счет активного 1,25(ОН)2D-зависимого процесса и пассивных витамин D-независимых механизмов. В физиологических условиях уровень кишечной абсорбции Са не превышает 20–30 %, а витамин D увеличивает ее до 60–80 %.

    Известно, что на фоне ВЗК нарушается всасывание Са, что приводит к гипокальциемии.

    Поддержание нормального уровня Са в крови является чрезвычайно важным для нормального функционирования организма, в связи с чем последний стремится сберечь гомеостаз по отношению к этому показателю.

    Гипокальциемия является сигналом для активации биосинтеза паращитовидными железами паратиреоидного гормона, под влиянием которого увеличивается реабсорбция Са в почечных канальцах и экскреция фосфатов, а также повышается уровнь Са в крови за счет активации костной резорбции. Происходит мобилизация Са, депонированного в костной ткани, за счет чего поддерживается гомеостаз его в крови. На фоне хронического снижения всасывания Са возникает вторичный гиперпаратиреоидизм, что способствует активации процессов костной резорбции.

    Стресс, вызванный болезнью, и соблюдение строгой диеты с недостаточным содержанием Са из-за непереносимости больными молочных продуктов также являются факторами риска развития остеодефицита при ВЗК.

    Так, на фоне стресса, сопровождающегося выбросом катехоламинов, отмечается усиленный синтез кортикостероидов. Последние являются мощными стимуляторами костной резорбции.

    Через время после действия стрессорного агента костная ткань адаптируется к действию неблагоприятного фактора и переходит на так называемый медленный тип обмена. При этом наблюдается выраженное угнетение процессов костеобразования и низкая активность костной резорбции (неактивный остео­пороз).

    Таким образом, изменения, возникшие в костной ткани под влиянием стрессорного фактора, которым в данном случае является болезнь, долго сохраняются, так как полная перестройка кости происходит на протяжении длительного времени.

    На усвояемость и обмен кальция в организме большое влияние оказывают витамины А, Е, С, полиненасыщенные жирные кислоты. Остеопороз, независимо от этиологических факторов его развития, сопровождается интенсификацией свободнорадикального окисления липидов.

    Имеется связь между свободнорадикальным метаболизмом, продуктами окисления полиненасыщенных жирных кислот — простагландинами и гомеостазом кальция.

    Активные формы кислорода повышают резорбтивную активность остеокластов, продукцию ими гидролитических ферментов, повреждают соединительную ткань (органический матрикс) в составе хряща, кости.

    При усилении перекисного окисления липидов наблюдается дезорганизация транспортных механизмов переноса кальция, нарушение кальцификации матрикса, тормозится биосинтез белков, нуклеиновых кислот, повреждаются лизосомы с выходом гидролитических ферментов, происходит накопление молочной кислоты, оксикислот, кетокислот, развитие ацидоза, усиливающего деминерализацию кости.

    Важная роль в развитии остеодефицита у пациентов с ВЗК отводится гипокинезии, которая приводит к остео­цитарному остеолизу.

    Заслуживает внимания и то, что при ВЗК наблюдается снижение массы тела, что также отрицательно влияет на состояние минеральной плотности костной ткани.

    С одной стороны, жировая ткань является основным периферическим источником эстрогенов, принимающих участие в формировании костной ткани. С другой — при снижении массы тела снижается и нагрузка на кость, что приводит к повышению процессов резорбции в ней.

    Так, по данным многоцентрового европейского исследования, при повышении массы тела на 1 кг костная масса повышается на 0,5–0,6 %.

    Доказано, что вторичная аменорея у молодых женщин на фоне ВЗК с высокой активностью приводит к значительному снижению минеральной плотности костной ткани.

    Недостаточно ясно, играет ли аналогичную роль снижение уровня тестостерона у молодых мужчин с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК).

    Имеются сообщения о вторичном гипогонадизме с низким андрогенным индексом и нормальным уровнем гонадотропина, ассоциированным с увеличением костной резорбции у 6 % английской когорты пациентов с БК.

    Особого внимания в последнее время заслуживае т изучение роли иммуновоспалительных нарушений, которые непосредственно связаны с патогенезом ВЗК.

    Доказано, что костное ремоделирование имеет много признаков воспалительного процесса, прослеживающихся как на клеточном уровне (взаимосвязь остеокластов с макрофагами и остеобластов с фибро­бластами), так и на уровне цитокинов.

    Предполагают, что в основе развития остеопороза при воспалительных процессах в организме лежит цитокинзависимая активация остеокластогенеза, что приводит к повышению резорбции костной ткани.

    При ВЗК нарушения в иммунной системе и остеопоротические изменения протекают параллельно и в их основе лежат сходные механизмы, связанные с дисбалансом между продукцией провоспалительных (проостеопоротических) и противовоспалительных (антиостеопоротических) цитокинов. Важную роль в данных процессах играет нарушение баланса в системе RANKL/RANK/OPG.

    Активация Т-лимфоцитов при ВЗК приводит к гиперэкспрессии RANKL в различных клетках, в том числе остеобластах, и снижению продукции остеокластами остеопротегерина (OPG). Как известно, RANKL относится к лигандам семейства фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и является мощным медиатором костной резорбции.

    Читайте также:  Болезнь Шегрена: симптомы, диагностика, лечение

    При взаимодействии с рецепторами RANK он стимулирует дифференцирование и активность остеокластов, а также индуцирует синтез провоспалительных цитокинов и пролиферацию Т-лимфоцитов. OPG (ложный растворимый рецептор RANKL), наоборот, блокирует остеокластогенез, конкурентно ингибирует связывание RANKL с RANK, действуя как физиологический регулятор процессов регенерации костной ткани. Таким образом, увеличение соотношения RANKL/OPG при ВЗК приводит к активации остеокластов и усилению костной резорбции, нейтрализация же RANKL остеопротегерином приводит к подавлению резорбции и увеличению массы костной ткани (рис. 1).

     Остеопороз при воспалительных заболеваниях кишечника

    Продолжается изучение роли апоптоза в механизмах развития остеопороза при патологии пищеварительного тракта.

    Отмечены увеличение темпа и частоты апоптоза остеобластов, остеокластов и возможная роль апоптоза остеоцитов при некоторых видах остеопороза, в том числе алиментарного.

    Не исключено, что индукция апоптоза остеоцитов и вторичный некроз апоптических телец могут быть существенными факторами активации остеоцитарного остеолиза при остеопорозе, связанном с патологией органов пищеварения.

    Среди факторов, влияющих на формирование внекишечных проявлений ВЗК, в частности остеопороза, выделяют и дисбиотические изменения кишечной микрофлоры.

    С одной стороны, симбиотические микроорганизмы существенно влияют на структуру кишечника и его всасывательную функцию, способствуют всасыванию витамина D, кальция и железа, с другой — принимают активное участие в формировании иммунобиологических реакций организма, стимулируют лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, интерферонов, цитокинов, увеличивают количество пропердина и комплемента, повышают активность лизоцима и способствуют уменьшению проницаемости сосудистых, тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Снижение количества сахаролитических микроорганизмов способствует повышению концентрации протеолитической грам­отрицательной микрофлоры (кишечной палочки, условно-патогенных энтеробактерий). Липополисахариды грамотрицательных микроорганизмов оказывают влияние на различные клетки-акцепторы — макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, эозинофилы, эндотелиоциты, результатом чего является инициация продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, интерферона-γ). Известно, что некоторые микробы-комменсалы могут стать патогенными при соответствующих условиях.

    Метаболические эффекты микрофлоры кишечника связаны с синтезом короткоцепочных желчных кислот (КЦЖК). Последние образуются в результате анаэробного брожения доступных для бактерий ди-, олиго- и полисахаридов. Локально КЦЖК определяют снижение рН и обеспечивают колонизационную резистентность, а также принимают участие в регуляции кишечной моторики.

    Образование бутирата крайне важно для эпителия толстой кишки, так как колоноциты используют бутират для обеспечения своих энергетических потребностей. Бутират также принимает непосредственное участие в процессах всасывания воды, натрия, хлора, кальция, магния.

    Таким образом, нарушение его образования приводит к водно-электролитному дисбалансу в организме и недостаточному обеспечению кальцием и магнием.

    Проведенные в ГУ «Институт гастроэнтерологии АМНУ» исследования показали, что максимальная частота выявления глубоких дисбиотических расстройств качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки при ВЗК наблюдалась в группе пациентов с остеопорозом (90,9 %). Дисбаланс микрофлоры толстой кишки был обусловлен главным образом снижением основных симбионтов толстокишечного содержимого, а именно бифидо- и лактофлоры, уменьшением количества нормальной Escherichia coli, увеличением концентрации ее биоваров с лактозоотрицательными и гемолитическими свойствами, появлением условно-патогенных микроорганизмов родов Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Citrobacter в концентра­ции ≥lg 7,0 КОЕ/г; повышением содержания дрожжеподобных грибов Candida albicans в концентра­ции >lg 4,0 КОЕ/г.

    В группе больных с остеопорозом наблюдалось значительно большее количество пациентов со снижением количества бифидо- и лактобактерий (81,8 %).

    Уменьшение сахаролитической флоры приводит к снижению ацидификации содержимого толстой кишки, а именно меньшей концентрации молочной и уксусной кислот — метаболитов бифидо- и лактобактерий, повышению рН в проксимальных отделах кишечника, что снижает растворимость кальция, вследствие чего уменьшается парацеллюлярный кальциевый транспорт и замедляется трансклеточный транспорт ионов Са. Кроме того, уменьшение количества бифидобактерий приводит к нарушению всасывания не только Са, но и витамина D.

    Выявленная связь между степенью дисбиотических расстройств у больных с НЯК и БК и наличием остеопороза у этих пациентов подтверждает существенное влияние микрофлоры толстой кишки на метаболизм костной ткани.

    Имеются данные, свидетельствующие о том, что риск развития остеопороза и переломы позвоночника у молодых пациентов с ВЗК генетически детерминированы.

    Исследование генетических маркеров развития остеодефицита показало прямую связь между нарушением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и генами-рецепторами провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 при ВЗК и обратную зависимость между постменопаузным остеопорозом и генами-рецепторами эстрогена и витамина D.

    Нарушение метаболизма основных микроэлементов кости при гастроэнтерологической патологии может усугубляться различными неблагоприятными факторами.

    Так, например, курение негативно влияет на метаболизм эстрогенов, снижая их биодоступность, что способствует снижению пика костной массы.

    Отрицательное влияние оказывают злоупотребление алкоголем, кофе, чрезмерное употребление соли, диета с недостаточным содержанием молочных продуктов, низкая физическая активность.

    Частое и длительное использование кортикостероидов в лечении ВЗК также является одним из важных факторов, приводящих к нарушению минеральной плотности костной ткани. Глюкокортикоидный остеопороз (ГКОП) не только занимает первое место в этиологической структуре вторичного остеопороза, но и обусловливает более половины всех случаев остеопороза в молодом возрасте.

    Данные относительно влияния на метаболизм костной ткани различных доз глюкокортикоидов (ГК) и длительности терапии противоречивы.

    Существует мнение, что малые дозы этих препаратов не способны изменить содержание минеральных веществ в позвоночнике и аппендикулярном скелете, однако это не соответствует клиническим наблюдениям относительно повышенной частоты переломов у больных, принимающих стероиды.

    Большинство исследователей считают пороговой дозой, при употреблении которой возникает остеопороз, 10 мг преднизолона или эквивалентную дозу других стероидов.

    Что касается длительности использования данных препаратов, некоторые исследователи отмечают, что первые клинические признаки стероидного остеопороза появляются через 2 года постоянного приема кортикостероидов, другие — приблизительно через 3 года использования 5–7,5 мг/сут преднизолона ежедневно, остальные доказывают, что нарушение в ремоделировании костной ткани наступает в первые месяцы приема препаратов стероидного ряда и постоянно усиливается.

    Имеются данные о том, что наиболее интенсивное снижение костной массы отмечается в первые 6–12 месяцев от начала терапии ГК, достигая 15 % в год, затем замедляется и выходит на плато на уровне 3,5 % в год. На фоне приема высоких доз ГК (более 20 мг/сут) снижение костной массы развивается преимущественно в поясничном отделе позвоночника (20–30 %) в первые 6–12 месяцев терапии.

    До настоящего времени ведутся дискуссии по поводу относительно безопасной дозы ГК.

    В недавних исследованиях было показано, что эндогенная продукция кортизола составляет 6 мг/м2, что примерно соответствует дозе экзогенно вводимого гидрокортизона 20 мг/сут у мужчин и 15 мг/сут у женщин.

    Если принять во внимание, что относительная активность гидрокортизона по отношению к преднизолону составляет 1 : 4, то физиологическая доза преднизолона не должна превышать 3,75 мг/сут у женщин и 5 мг/сут у мужчин.

    Исследование структурно-функционального состояния костной ткани в зависимости от использования в последние 5 лет в терапии больных хроническими ВЗК гормонов коры надпочечников, проведенное в отделении заболеваний кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии АМНУ», показало, что частота остеодефицита в группе пациентов, которые за последние 5 лет не принимали ГК, была в три раза ниже (р 

    Факторы риска развития остеопороза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)

    1

    Слохова Н.К. 1

    Тотров И.Н.

    1
    1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России
    В связи с ростом частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди населения, возрастает необходимость изучения различных осложнений данной патологии, в том числе и причин развития нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при хронических гастритах и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Было обследовано 62 больных с заболеваниями ЖКТ. Проведенное исследование выявило высокую распространенность снижения МПКТ у данных больных. Остеопороз и остеопения в группе больных встречалась чаще, чем в контрольной группе, аналогичной по возрасту и полу. Также снижение МПКТ происходило в равной степени как в трабекулярной, так и в кортикальной кости. Выявлены некоторые факторы риска развития остеопенического синдрома у больных с заболеваниями ЖКТ.

    1. Беляева Е.А. Остеопороз в клинической практике: от своевременного диагноза к рациональной терапии // Consilium medicum. – 2009. – Т. 11. – № 2.
    2. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л.И. Беневоленская // Consiliummedicum. – 2004. – Т.6. – № 2. – С.96-100.
    3. Верткин Л.А., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем? // Справочник поликлинического врача. – 2006. – Т. 04. – № 3.
    4. Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В. Дефицит витамина D в гастроэнтерологии // Фарматека. – 2008. – № 12.
    5. Турбина М.В., Белоусова Е.А. Нарушение минеральной плотности костной ткани и дефицит витамина D при воспалительных заболеваниях кишечника // Фарматека. – 2012. – № 20.

    Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, которое приводит к увеличению хрупкости кости и повышенному риску переломов [2].

    Помимо первичного остеопороза (постменопаузальный, сенильный) в настоящее время всё большее распространение приобретает вторичный остеопороз, который может развиваться в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, являясь осложнением различных заболеваний (эндокринных, гастроэнтерологических, гематологических, ревматологических) и ятрогенный остеопороз (вследствие лекарственной терапии) [1,3]. Заболевания ЖКТ могут провоцировать уменьшение всасывания кальция, часто сочетающегося с нарушением обмена витамина D и его метаболитов, дефицитом белка и, как следствие, снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у данной группы больных [4,5].

    Читайте также:  Склеродермия - системное заболевание соединительной ткани

    Цель исследования: изучить состояние костной ткани у больных с заболеваниями ЖКТ.

    Материалы и методы.

    В исследование включено 62 больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (22 больных, страдающих язвенной болезнью 12 перстной кишки, и 40 больных хроническим гастритом), находившихся на лечении клинической больнице СОГМА (2012-2013 гг.). Средний возраст пациентов составил 51,4±2,17. В качестве контрольной группы обследовано 30 практически здоровых лиц, идентичных по возрасту и полу.

    Обследование больных включало: сбор жалоб, анамнеза, объективных данных, клинических и биохимических анализов крови и мочи, эзофагогастростродуоденоскопии (ЭГДС), ультразвукового исследования брюшной полости. Диагнозы выставлялись на основании МКБ 10.

    В исследование не включали больных с новообразованиями, с сердечной недостаточностью ІІ и ІІІ стадией, легочной недостаточностью ІІ и более степени, хронической почечной недостаточностью, с заболеваниями щитовидной железы, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типов.

    Кровь для исследования у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы брали в одно и то же время утром натощак, 8.30-9.00, до лечения.

    Помимо общеклинических методов обследования у всех больных и у лиц контрольной группы определялся уровень метаболита витамина D (25(ОН)D3) в сыворотке крови, методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартного набора реактива фирмы БиоХимМак на аппарате Alisei.

    Уровень кальция в сыворотке крови определялся биофотометрическим методом (StatFax). Изучение МПКТ у всех обследованных было проведено с помощью двухэнергетической абсорбциометрии на аппарате GeLunar, США. Оценивался Т-критерий в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости.

    Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ по Т-индексу более чем на одно стандартное отклонение (SD) рассматривается как остеопения, а более 2,5 SD — как остеопороз. Cтатистическую обработку полученных результатов производили с помощью программ MicrosoftOfficeExcel 2007 и SPSS 13.0 for Windows.

    С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Для оценки статистической значимости различий средних в случае двух выборок использован t-критерий (критерий Стьюдента).

    Различия считались достоверными при оценке при вероятности ошибке р

    Суставной синдром при хронических воспалительных заболеваниях кишечника: взгляд ревматолога

    Изучение хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) является актуальной проблемой не только детской гастроэнтерологии, но и детской ревматологии вследствие частого дебюта этих патологических состояний именно с суставных проявлений и дальнейшего течения клинически взаимосвязанных кишечного и суставного синдромов.

    Распространенность ХВЗК среди детского населения составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей [1, 2]. С наибольшей частотой в детском возрасте диагностируются такие заболевания этой группы, как болезнь Крона и язвенный колит. Отмечено, что язвенный колит чаще встречается у мальчиков, а болезнь Крона — у мальчиков и девочек с примерно с одинаковой частотой [2].

    Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит) — воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки; характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных разделов желудочно-кишечного тракта. Для него характерна диарея с примесью слизи и крови, боли в животе (часто в правой подвздошной области), потеря массы тела, лихорадка.

    Язвенный колит (неспецифический язвенный колит, идиопатический колит) — язвенно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах.

    В клинической картине характерны: кровотечения из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, тенезмы; боли в животе менее интенсивны, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области.

    Примерно у 30% пациентов юношеского возраста язвенный колит начинается внезапно с появления болей в животе и диареи с примесью крови.

    По данных разных авторов, внекишечные проявления ХВЗК отмечаются в 5–25% случаев. Наибольшая их доля приходится на тотальные формы неспеци­фического язвенного колита (87,5%) и болезни Крона с вовлечением в процесс толстой (29%) или толстой и тонкой кишки (58,1%) [3]. Системные проявления ХВЗК по патогенетическому принципу разделяют на три группы.

    К первой группе относят проявления, возникающие вследствие системной гиперсенсибилизации, — поражения суставов, глаз, кожи, слизистой оболочки рта; ко второй — обусловленные бактериемией и антигенемией в портальной системе — поражения печени и билиарного тракта.

    Выделяют также явления, развивающиеся вторично при длительно существующих нарушениях в толстой кишке, — анемии, электролитные расстройства.

    Патогенез суставных проявлений остается неясным.

    Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных язвенным колитом и болезнью Крона, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий.

    Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов [3].

    С точки зрения ревматолога суставные проявления ХВЗК относят к т. н. серонегативным спондилоартропатиям. Это большая гетерогенная группа клинически пересекающихся, хронических воспалительных ревматических заболеваний [4].

    Помимо артритов, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, в эту группу включают такие ревматические заболевания детского возраста, как ювенильный спондилоартрит, ювенильный реактивный артрит, ювенильный псориатический артрит, а также недифференцированные спондилоартропатии (дактилит, увеит, сакроилеит в отсутствии полного набора критериев).

    Несмотря на гетерогенность заболеваний данной группы, клинически серонегативные спондилоартропатии имеют общие признаки и характеризуются:

    • патологическими изменениями в крестцово-подвздошном отделе и/или других суставах позвоночника;
    • синдромом периферической воспалительной артропатии, проявляющейся асимметричным артритом преимущественно нижних конечностей;
    • энтезопатическим синдромом;
    • ассоциацией с антигеном гистосовместимости HLA-B27;
    • тенденцией к накоплению этих заболеваний в семьях;
    • частым наличием внесуставных симптомов (поражение глаз, клапанов аорты, кожи) [5, 6]. В МКБ-10 поражения суставов при рассматриваемых нами заболеваниях кодируются следующим образом: М07.4 Артропатия при болезни Крона (К50); М07.5 Артропатия при язвенном колите (К51).

    Поражения суставов при ХВЗК встречаются в 20–40% случаев и протекают в виде артритов (периферической артропатии), сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита [3].

    Артриты

    Артриты относятся к наиболее частым суставным проявлениям хронических воспалительных заболеваний кишечника. Нередко они сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы.

    Частота возникновения артритов, распространенность поражения толстой кишки коррелируют с воспалительной активностью основного заболевания.

    В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии [7].

    Клиническая картина артритов при болезни Крона и язвенном колите идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов чаще нижних конечностей.

    Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти.

    Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Артриты, как правило, начинаются остро.

    Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.

    Выделяют два типа поражения периферических суставов. Для первого характерно поражение небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение.

    Часто при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК.

    Второй тип протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания [7, 8].

    Проведение колэктомии у больных язвенным колитом способствует прекращению рецидивирующих артритов [3].

    Сакроилеит

    По данным рентгенологического исследования, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания кишечника.

    Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником язвенного колита или болезни Крона. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений со стороны суставов, но часто сочетается с первым типом течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита.

    Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита [7].

    Анкилозирующий спондилит

    Анкилозирующий спондилит (АС) при ХВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского пола поражение шейного отдела позвоночника манифестирует в более молодом возрасте и протекает тяжелее.

    Симптомы АС обычно предшествуют манифестации болезни Крона или язвенного колита и не коррелируют с активностью воспаления в кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

    Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической картины спондилита [3, 7, 9, 10].

    Клиническое наблюдение

    Иллюстрацией к вышеизложенному материалу может служить клиническое наблюдение за течением болезни Крона с внекишечными суставными проявлениями у пациента подросткового возраста.

    Клинический диагноз: болезнь Крона (поражение тонкого, толстого кишечника, желудка, пищевода), фаза ремиссии, внекишечные проявления (лихорадка в анамнезе, лимфаденопатия, гепатомегалия, железодефицитная анемия). Осложнения: стеноз устья баугиниевой заслонки, сужение входа в слепую кишку.

    Ювенильный спондилоартрит, активность I степени, рентгенологическая стадия I–II, НФ-1.

    Из анамнеза жизни следует отметить, что мальчик от 2-й беременности, протекавшей физиологически, от первых срочных родов, осложнившихся слабостью родовой деятельности (акушерское пособие — наложение проходных щипцов).

    Находился на раннем искусственном вскармливании. На первом году жизни наблюдался неврологом. В дальнейшем редкие ОРВИ. Привит по календарю. Детскими инфекциями не болел.

    Читайте также:  Наркомания в пожилом возрасте как проблема населения

    Наследственность отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

    Артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника

    Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) нередко сопровождаются разнообразными системными внекишечными проявлениями в различных органах и системах.

    Ревматологические проявления, в первую очередь поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА), занимают среди них важное место.

    Это обусловлено их широкой распространенностью (до 50%), разнообразием и вариабельностью течения (от бессимптомного до тяжелого инвалидизирующего), а также возможностью появления задолго до первых симптомов ВЗК [1—4].

    Происхождение внекишечных проявлений ВЗК остается неясным. Предполагают участие внутрикишечных бактерий, повышенной проницаемости стенки кишечника при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона (БК), а также генетических особенностей организма [5, 6].

    В результате повреждения кишечной стенки в кровоток попадают компоненты оболочки клеток бактерий, способных приводить к развитию артритов посредством индукции иммунологических механизмов.

    Связываясь с молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA В27) и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды вызывают воспаление суставов.

    При этом в процессе рециркуляции между кишкой и синовиальной оболочкой происходит адгезия активированных Т-клеток слизистой оболочки кишки к эндотелию венул синовии, что приводит к синовиту [7, 8].

    Впервые интернисты обратили внимание на проблему сочетания артритов и ВЗК в начале XX века, когда была выдвинута идея внекишечных проявлений НЯК и Б.К. Спустя несколько десятилетий V. Wright и J.

    Moll [9] сформулировали концепцию серонегативных спондилоартритов, в группу которых, кроме анкилозирующего спондилита (АС), псориатического и реактивных артритов были включены также артриты при ВЗК.

    С этого времени вырос интерес к проблеме внекишечных проявлений ВЗК, включающих и ревматологические синдромы, так как долгое время артрит крупных суставов, сакроилеит, АС трактовались при ВЗК как проявления сопутствующих заболеваний, не связанных с кишечной патологией. Многие научные работы, проведенные впоследствии, опровергли данное представление, так как в них было доказано, что течение некоторых вариантов поражения ОДА тесно связано с обострениями и ремиссиями ВЗК [10, 11].

    В настоящее время наличие внекишечных проявлений рассматривают как один из признаков активности НЯК и Б.К. Ревматологические проявления, в первую очередь симптомы поражения ОДА, при НЯК и БК практически одинаковы [12, 13]. Частота их развития достаточно высока — от 21,4 до 62%, причем большинство исследователей указывают на интервал 30—40% [14—16].

    При изучении взаимосвязи патологии ОДА с тяжестью и характером течения кишечного воспаления были получены данные о развитии ревматологических проявлений при более тяжелом течении ВЗК и большей площади поражения желудочно-кишечного тракта, хотя не исключены варианты легкого течения ВЗК с ограниченным поражением кишечника [17, 18]. Например, Е.А. Дорофеев и соавт. [19] при обследовании 319 пациентов НЯК обнаружили, что артриты достоверно чаще развивались при более распространенном поражении кишечника (левостороннем колите и панколите), чем при дистальном колите. Кроме того, в литературе имеются сведения, указывающие на рост числа ревматологических проявлений с увеличением длительности ВЗК [20—22]. При сопоставлении хронологии возникновения ВЗК и артритов у большинства пациентов (до 50%) вначале отмечают дебют НЯК или БК, а позднее присоединяется поражение ОДА [23, 24]. Одновременное появление клинической симптоматики ВЗК и артрита или спондилита выявляют у 30—40% больных [22].

    Существует несколько вариантов развития суставного синдрома при НЯК и Б.К. Принципиально важным моментом является разделение патологии ОДА на поражение периферических суставов или аксиального скелета. Наиболее часто клиницист имеет дело с развитием периферического артрита (ПА). Распространенность П.А.

    среди больных ВЗК наиболее часто составляет 10—22% [25—27]. В большинстве случаев артрит бывает асимметричным и нередко носит мигрирующий характер [28, 29].

    Симптоматика обычно купируется в сроки 4—6 нед [10, 30], при этом рецидивы ПА, связанные с обострением ВЗК, отмечают у 10—20% пациентов, а у 20—40% наблюдают хотя бы единичные повторные эпизоды суставного синдрома [15, 30]. У больных БК отмечено более частое развитие ПА с вовлечением в воспалительный процесс толстой кишки [31, 32].

    Этот факт хорошо иллюстрирует известное исследование A. Greenstein и соавт. [29] с участием 700 больных БК: ревматологические проявления встречались достоверно чаще в случае вовлечения в воспалительный процесс толстой кишки (при колите и илеоколите), чем при поражении только тонкого кишечника. Попытку классифицировать пациентов с ПА предприняли T.

    Orchard и соавт. [14], основываясь на анализе данных 1459 пациентов с ВЗК и достоверным П.А.

     Авторы выделили два типа периферического артрита: при 1-м типе развивается артрит преимущественно коленных и голеностопных суставов, связанный с обострением основного заболевания, при 2-м типе имеет место поражение мелких суставов кистей (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов), что может затруднять проведение дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом. Отличительной чертой ПА 2-го типа является отсутствие хронологической связи между обострениями ВЗК и развитием артрита: кишечный и суставной синдромы существуют практически независимо друг от друга. Оба типа ПА отличаются и количеством вовлекаемых суставов: при 1-м наблюдается олигоартрит, тогда как для 2-го характерен полиартикулярный характер суставного синдрома. При рентгенологическом исследовании пораженных суставов больных ПА в большинстве случаев не удается выявить каких-либо изменений, а в лабораторных показателях ревматоидный фактор отрицательный [33]. Лишь у небольшого числа пациентов с хроническим воспалительным процессом в суставах с течением времени выявляют околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани вблизи пораженных суставов, но даже при торпидном хроническом синовите не удается обнаружить эрозии суставных поверхностей [34].

    Как указывалось выше, воспалительные изменения в позвоночнике (аксиальная спондилоартропатия) при ВЗК могут быть представлены в двух вариантах [11]. В первом случае речь идет о сакроилеите изолированном (СИ), нередко бессимптомном, с поражением только крестцово-подвздошных суставов без вовлечения вышестоящих отделов позвоночника [35].

    Другим вариантом является АС, при котором кроме сакроилеита имеется поражение других отделов позвоночника с развитием типичной симптоматики [5]. В этом случае пациенты соответствуют Нью-Йоркским модифицированным критериям АС. У ряда больных поражение позвоночника может сопровождаться развитием воспалительной боли в позвоночнике [36, 37].

    В отличие от ПА, течение форм аксиальной спондилоартропатии практически не зависит от активности ВЗК [38].

    При ВЗК возможно развитие как СИ, так и сакроилеита при А.С. Кроме того, сакроилеит может сочетаться с воспалительной болью в нижней части спины, ПА [39].

    Частота обнаружения СИ при ВЗК зависит от методов обследования крестцово-подвздошных суставов. Традиционно для диагностики СИ используют рентгенографию таза. Из данных литературы известно, что СИ, выявляемый при рентгенографии, встречается у 15—27% больных ВЗК [40—42].

    Однако основной недостаток рентгенографии — невозможность раннего выявления воспалительных изменений в КПС, а это важно для своевременного установления диагноза и проведения адекватной терапии.

    Компьютерная томография превосходит рентгенографию при диагностике СИ [43], но для раннего выявления СИ в настоящее время большие надежды возлагают на магнитно-резонансную томографию [44]. Клиническая симптоматика у большинства пациентов стертая, поэтому выявление сакроилеита нередко становится находкой при обследовании [45, 46].

    Интересные данные, касающиеся бессимптомного сакроилеита, получены в работе W. Scott и соавт. [47], когда в группе из 64 больных ВЗК при проведении компьютерной томографии СИ был выявлен у 29% больных, при этом клинические симптомы СИ присутствовали лишь в 3% случаев. Генетическая предрасположенность к СИ менее понятна, чем при АС.

    СИ чаще всего протекает с минимальной клинической симптоматикой, нередко имеет бессимптомное течение; процесс чаще двусторонний, хотя возможно развитие одностороннего поражения. Клиническое значение СИ недостаточно изучено, видимо, необходимо проведение крупных долгосрочных исследований для выявления пациентов, прогрессирующих в АС [48]. Распространенность А.С.

    у больных ВЗК составляет 2—12% [18, 39]. Клинические проявления АС при ВЗК практически неотличимы от идиопатического АС (болезнь Бехтерева) [10, 11]. Ведущими симптомами являются боли воспалительного характера в позвоночнике, в том числе в нижней части спины, утренняя скованность, боли в ягодицах [49].

    При длительном течении АС происходит ограничение или потеря движений в различных отделах позвоночника с формированием в ряде случаев вынужденных положений туловища [20, 50]. Симптоматика А.С. может значительно опережать появление первых признаков ВЗК [51]. В отличие от идиопатического АС, частота выявления комплекса гистосовместимости HLA B27 при ВЗК и АС ниже и составляет 40—60%.

    Рентгенологические изменения в позвоночном столбе неотличимы от идиопатического А.С. Возможно развитие типичных для АС рентгенологических симптомов, таких как спондилит (передний и задний), спондилодисцит, синдесмофиты. В отличие от ПА, течение АС обособленное и практически не зависит от активности ВЗК [52—54].

    В подтверждение данного факта можно привести данные литературы об отсутствии влияния хирургического лечения ВЗК (иссечение участка пораженного кишечника) на течение АС [11].

    В последние годы в литературе появились описания поражения мягких околосуставных тканей при ВЗК — энтезитов (воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов к кости), тендинитов, дактилитов, бурситов [55].

    Эпидемиологические исследования, посвященные периартикулярной патологии при ВЗК, проводились редко, однако по имеющимся данным ее распространенность составляет 1,5—5,4% [50, 56].

    Боль и в некоторых случаях локальная припухлость являются типичными клиническими проявлениями поражения мягких околосуставных тканей при ВЗК, которые могут быть как связанными с активностью основного заболевания, так и присутствовать самостоятельно. Локализация энтезопатий разнообразна, хотя наиболее часто поражаются ахиллово сухожилие и подпяточная область [38].

    Кроме описанных выше вариантов поражения возможно развитие редких состояний, также относящихся к поражению ОДА при ВЗК, но не имеющих отношения к спондилоартриту: например, гипертрофической остеоартропатии, периоститов и асептических некрозов костей, крайне редко — гранулем костей и суставов [10, 11].

    В ряде случаев наряду с поражением ОДА развиваются другие ревматологические проявления ВЗК. К наиболее значимым относят поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) и глаз (конъюнктивит, увеит). Узловатая эритема встречается у 10% больных, часто ассоциирована с активностью ВЗК и ПА [14].

    Увеит в большинстве случаев связан с поражением позвоночника и практически не коррелирует с активностью ВЗК [51].

    Лечение патологии ОДА представляет собой сложную задачу из-за ограниченности применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Хорошо известна эффективность сульфасалазина (в дозе 2 г в сутки) у пациентов с ПА. В то же время применение его при изолированном поражении аксиального скелета оказалось неэффективным.

    Курация именно этой категория пациентов представляет наибольшую сложность. Невозможность длительного назначения НПВС в терапевтических дозах и неэффективность сульфасалазина диктует целесообразность раннего применения биологических агентов, относящихся к группе антител к фактору некроза опухоли-α [57].

    При наличии синовитов или энтезитов торпидного течения возможно внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикоидов. Кроме того, в комплексном лечении суставного синдрома при ВЗК применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

    Определение тактики лечения ревматологических проявлений ВЗК необходимо проводить совместно гастроэнтерологам и ревматологам.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *