Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника

В статье рассмотрены современные подходы в диагностике и терапии артрита и спондилита при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Представлены основные группы лекарственных средств, используемых для лечения патологии суставов и позвоночника при ВЗК.

Проанализированы ошибки в лечении таких пациентов и необоснованные назначения им лекарственных средств. Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника

Таблица. Лечение артрита и спондилита при болезни Крона и НЯК

  • Воспалительный процесс в суставах может развиваться вследствие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона.
  • Неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, характеризующееся развитием местных и системных осложнений.
  • Болезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит) – хроническое неспецифическое трансмуральное гранулематозное воспаление чаще терминального отдела толстой кишки, распространяющееся на брыжейку и регионарные лимфатические узлы [1, 2].

Основное значение в патогенезе отводится нарушениям как регионарной иммунной системы кишечника, так и иммунореактивности организма. В кровяном русле выявляется циркуляция аутоантител и иммунных комплексов, в кишечной стенке – дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров. Активность Т-хелперов повышается, Т-супрессоры угнетаются, снижается выработка интерлейкина 2.

В органах и тканях накапливаются Т-клеточные клоны, несущие маркеры СD4.

Такие клоны со свойствами Т-хелперов 1-го типа способны длительно поддерживать активность окружающих их макрофагальных и эпителиоидных клеток, формируя длительно существующий очаг аутоиммунного воспаления в виде гранулемы (при болезни Крона), или проявлять цитотоксические свойства и вызывать повреждение сосудистых и тканевых структур кишечника (при НЯК) [3, 4].

Воспалительный процесс в кишечнике обусловливает нарушение кишечной проницаемости и проникновение аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов из просвета кишечника в кровяное русло. Это вызывает системный иммуновоспалительный процесс с поражением сосудов, синовиальной оболочки суставов и связочного аппарата позвоночника.

Артрит периферических суставов у пациентов с НЯК и болезнью Крона развивается чаще при распространенном поражении толстой кишки. Как правило, его манифестация приходится на первый год от начала заболевания кишечника.

  1. В 60–70% случаев артрит развивается при обострении кишечной патологии, однако иногда его симптомы могут предшествовать симптомам основного заболевания, особенно у детей с болезнью Крона.
  2. При НЯК поражение суставов наблюдается у 20% больных, при болезни Крона – у 5–10%.
  3. В 75% случаев поражение суставов протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита.

При указанных патологиях кишечника наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, отмечается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны.

По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов менее характерно. При болезни Крона суставной синдром может проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным артритом и деформацией суставов.

Сакроилеит диагностируется у 25% пациентов с НЯК и у 15% – с болезнью Крона, как правило симметричный.

Частота встречаемости HLA-антигена B27 при сакроилеите у лиц с болезнью Крона составляет 55%, с НЯК – 70% [5].

Клинические особенности поражения позвоночника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилоартрите [6]. Поражение позвоночника чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). Пациенты жалуются на боль в спине и длительную утреннюю скованность, особенно в ночное время и после пробуждения.

При объективном обследовании выявляются признаки сакроилеита и нарушение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника [7–11].

Типичные рентгенологические признаки сакроилеита и спондилита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилите.

Нередко при болезни Крона диагностируются тендинит ахиллова сухожилия (подошвенный фасциит), изменения фаланг пальцев (в виде барабанных палочек), гипертрофическая остео­артропатия, абсцесс в области поясничной мышцы и инфекционный артрит тазобедренного сустава в результате образования фистулы.

Поражение глаз (иридоциклит) в сочетании со спондилитом характерно для пациентов с НЯК. У лиц с болезнью Крона при наличии полиартрита в 50% случаев выявляются конъюнктивит и эписклерит. Развитие патологий со стороны органов зрения связано с обострением течения основного заболевания.

У пациентов с НЯК и болезнью Крона отмечаются также симптомы дерматологических заболеваний – гангренозная пиодермия и узловатая эритема. Первая – у 12% пациентов с НЯК, вторая – у 9 и 15% пациентов с НЯК и болезнью Крона соответственно.   

При НЯК и болезни Крона c высокой клинико-лабораторной активностью заболеваний возможно поражение сердечно-сосудистой системы с развитием миокардита, эндокардита и выпотного перикардита.

Редким осложнением болезни Крона считается диффузный гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом.

Осложнения со стороны мочевых путей наиболее часто наблюдаются у пациентов, страдающих болезнью Крона. При болезни Крона в почках могут образовываться оксалатные камни. Лечение в данном случае заключается в увеличении количества употребляемой жидкости и пероральном приеме цитрата кальция, который связывает оксалаты в желудочно-кишечном тракте и предотвращает их экскрецию в мочевые пути.

Воспаление в тонкой кишке может вызывать воспалительную реакцию в мочеточниках, что способно привести к их обструкции и развитию гидронефроза. Возможно также образование свищей между кишкой и мочевым пузырем или мочеточниками.

Склерозирующий холангит чаще развивается при язвенном колите. Его проявлениями могут быть слабость, желтуха и изменение показателей печеночных ферментов. Назначение урсодезоксихолевой кислоты способствует улучшению значений печеночных ферментов, однако не улучшает выживаемость пациентов. Наиболее тяжелым осложнением склерозирующего холангита признана холангиокарцинома [1].

Образование желчных камней наиболее характерно для болезни Крона. Желчнокаменная болезнь у этих пациентов обычно протекает бессимптомно, хотя в редких случаях может потребоваться холецистэктомия.

  • У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника достаточно часто развиваются внутрикишечные кровотечения, что приводит к железодефицитной анемии.
  • Приблизительно у одной трети пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, отмечается гиперкоагуляция, которая может приводить к образованию тромбов и, как следствие, инсультам, тромбозу сетчатки и тромбоэмболии легочной артерии.
  • Воспалительные заболевания кишечника ассоциируются со следующими осложнениями:
  • стриктуры и полная кишечная непроходимость;
  • формирование свищей;
  • токсический мегаколон (при язвенном колите);
  • развитие инфекционного колита;
  • малигнизация (рак толстой кишки, рак тонкой кишки).

Описаны случаи сочетанного течения НЯК, саркоидоза и болезни Такаясу, болезни Крона и синдрома Бехчета.

Специфические лабораторные тесты при ВЗК отсутствуют. Для них характерно повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при болезни Крона) и гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери.

При остром течении заболевания обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не выявляется. HLA-антиген B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом.

Определенное значение в диагностике ВЗК отводится перинуклеарным антителам к цитоплазме нейтрофилов (рANCA) – выявляются в 70% случаев при болезни Крона и в 10% – при НЯК.

Большое значение для верификации болезни Крона имеет обнаружение в биоптате синовиальной оболочки гранулем с клетками Пирогова – Лангханса.

Течение хронических ВЗК, как правило, отличается чередованием периодов ремиссии и обострений.

Основными причинами смерти таких пациентов являются злокачественные новообразования и тромбоэмболическая болезнь [1, 2].

Принято считать, что риск развития колоректального рака среди пациентов, страдающих язвенным колитом в течение нескольких лет, незначительно выше, чем таковой в основной популяции.

Однако уже через восемь – десять лет после постановки диагноза риск развития данного вида рака у таких больных увеличивается на 0,5–1% в год.

Лечение артрита и спондилита при болезни Крона и НЯК должно проводиться в соответствии с консенсусом Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (European Crohn’s Colitis Organisation – ECCO) 2004 г. (таблица) [1]. Принципы лечения артрита периферических суставов и позвоночника, связанного с ВЗК, аналогичны принципам лечения серонегативных спондилоартритов.

Препаратами первой линии признаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако следует помнить, что НПВП могут вызвать обострение воспалительного процесса в кишечнике.

С целью уменьшения болевого синдрома при артритах, тендинитах и сакроилеитах применяют локальные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС).

При тяжелом течении ВЗК показано системное применение ГКС. Суточная доза преднизолона должна быть не менее 30,0–40,0 мг/сут. Из базисных препаратов наиболее эффективен сульфасалазин в дозе 2,0–3,0 г/сут. При интестинальном воспалительном процессе его доза увеличивается до 6,0–8,0 г/сут.

Для профилактики рецидивов препарат назначают по 1,5 г/сут. В случае преобладания артрита периферических суставов возможно применение метотрексата в дозе 7,5–15,0 мг/нед. При системных проявлениях показано назначение пульсовых доз ГКС и цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин А).

В случае прогрессирующего течения болезни Крона и НЯК используют генно-инженерные биологические препараты – блокаторы фактора некроза опухоли альфа. Доказано, что лекарственные средства этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, цетролизумаб пегол и голимумаб) способны обеспечить стойкую ремиссию болезни Крона и НЯК.

Установлено, что инфликсимаб не повышает риска бактериемии или тяжелых бактериальных инфекций [12, 13].

Ошибки и необоснованные назначения лекарственных средств. Следует помнить, что НПВП при ВЗК могут быть причиной обострения интестинальных симптомов и ульцерогенного колита, поэтому при их использовании предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам циклооксигеназы 2-го типа.

  1. ГКС перорально и инъекционно не следует назначать при свищевой форме болезни Крона из-за риска развития бактериемии.
  2. Внутрисуставное введение ГКС при ВЗК показано только при ограниченном количестве пораженных суставов.
  3. Назначение этанерцепта при ВЗК неэффективно.
  4. Таким образом, включение в алгоритм обследования больных с воспалительными поражениями суставов и позвоночника эндоскопических методов исследования кишечника позволяет своевременно поставить нозологический диагноз ВЗК и провести патогенетическую терапию, направленную на снижение активности и улучшение прогноза течения этих заболеваний.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: колит, болезнь Крона, артрит, спондилит, рак толстой кишки, рак тонкой кишки, малигнизация

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940

1

Емельянова В.А. 1

Демидов А.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проведён анализ литературы, посвящённый изучению современных вопросов патогенеза воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита.

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артрита прослеживается много схожих звеньев: общность иммунных участников воспаления и форм их взаимодействия, клеточного состава воспалительного инфильтрата кишечной стенки и синовиальной оболочки суставов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов и антител, общность клинического проявления.

Рассматривая механизмы развития иммуно-воспалительной реакции, нужно указать на ведущую роль нейтрофилов и моноцитов крови.

Читайте также:  Отличие брадикардии от тахикардии. В чем заключается?

Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов, которые принимают непосредственное участие в развитии воспалительных реакций и являются основными составляющими воспалительных инфильтратов кишечной стенки и синовиальной оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника и ревматоидном артрите, поможет глубже раскрыть вопросы их патогенеза.

воспалительные заболевания кишечника

1.

Абдулганиева Д.И., Салихов И.Г. Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях // Практическая медицина. – 2011. – Т 1. – С. 89-95
2. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2001. – 527 с.
3. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностикаболезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.
4. Белоусова Е.А.

Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. – 128 с.
5. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. – М.: Миклош, 2008. – 400 с.
6. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). – М.: Медицина, 1994. – 400 с.
7. Гусева И.А., Демидова Н.В., Сорока Н.Е. и др.

Иммуногенетические аспекты раннего ревматоидного артрита // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2013. – № 4. – С. 36-43.
8. Капуллер Л.Л., Маринушкин Т.Л., Костенко Н.В. Морфологические особенности раковых опухолей, возникающих на фоне хронического неспецифического язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. – № 4. – С. 58-64.
9.

Кветной И.М., Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А. Неспецифический язвенный колит. – М.: МИА, 2008. – 256 с. 10. Марченко Ж. С., Лукина Г. В. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста в патогенезе ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. – 2005. – № 1. – С. 57-60.
11. Насонов Е.Л.

Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека. – 2005. – № 7. – С. 4-7.
12. Никулина С.Ю., Чернова А.А., Большакова Т.Ю. и др. // Сибирское медицинское обозрение.– 2014. – N. 3.– С.11-18.
13.Ревматология: Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720 с.

14. Румянцев В.Г. Язвенный колит: Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 424 с.
15. Ткачёв А.В., Мкртчян Л.С., Никитина К.Е., Волынская Е.И. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрёстке проблем // Практическая медицина. – 2012. – № 58. – С. 17-22.
16. Фарелл Р., Пепперкорн М. Язвенный колит // Международный медицинский журнал. – 2003. – Т. 6. – № 1.

–[Электронный ресурс]. Режим доступа http://medi.ru/doc/773012.htm/ (дата обращения: 11.03.2015).
17. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение. – М.: Миклош, 2004. – 88с.
18.Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Ильченко Л.Ю. и др. Цитокины и цитокинотерапия при заболеваниях органов пищеварения // Терапевтический архив. – 2004. – № 4. – С. 69-72. 19. Helen L. Wright,Robert J. Moots, Roger C. Bucknall, Steven W. Edwards. Neutrophil function in inflammation and inflammatory diseases // Rheumatology. –2010. – V. 49(9). – P.1618-1631.
20. MacDonald T.T. The cytokine network in IBD // Falk symposium. – 2006.– P. 24.
21. McInnes I., Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis // Nat. Rev. Immunol. – 2007. – V. 7(6). – P. 429-42.
22. Rashid T., Ebringer A. Autoimmunity in Rheumatic Diseases Is Induced by Microbial Infections via Cross reactivity or Molecular Mimicry // Autoimmune Dis. – 2013. – № 1.–Р. 3-20.
23. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn's disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – V. 96. – P. 722-729.
24. Sartor R.B., Hoentjen F. Proinflammatory cytokines and signaling pathways in intestinal innate immune cells // Mucosal Immunology. – 2005. – № 30.– P. 681-701.
25. Travis S., Gert Van Assche, Axel Dignass et al. On the second ECCO Consensus on Crohn`s disease // Journal of Crohn`s and Colitis. – 2010. – V. 4. – P. 1-6.

Гастроэнтерология и ревматология — тесно связанные между собой дисциплины [11]. Общность патогенетических линий и иммунных «участников» в развитии типичной клинической картины воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в частности болезни Крона (БК) и неспецифического язвенного колита (НЯК), а также ревматоидного артрита (РА) в исследованиях последних лет становится всё более заметной.

Одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии являются воспалительные заболевания кишечника. ВЗК, а именно неспецифический язвенный колит  и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки — поверхностным при НЯК и трансмуральным при БК. НЯК — хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (СО), поражает только толстую кишку на разном протяжении, в то время как при БК в патологический процесс вовлекаются любые органы пищеварительного тракта — от полости рта до анального канала [25].

На данный момент ВЗК считаются полиэтиологичными заболеваниями с генетической предрасположенностью.

Представление об аутоиммунном характере ВЗК получило новое развитие благодаря сведениям о том, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, а развитие воспаления происходит за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны [16].

Частота нарушений микробиоты при ВЗК достигает 66-93% [5, 17]. Аутоиммунизация, а также высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) свидетельствует о селективной утрате иммунологической толерантности, что в конечном итоге приводит к интенсивному воспалительному процессу [14].

В пораженном участке пищеварительного канала при БК выявляется трансмуральная лимфоцитарная, нейтрофильная, макрофагальная инфильтрация с очаговой лимфоидной гиперплазией (фолликулы) и фиброзированием всех слоев кишечной стенки.

Характерным (30-60%) для БК также является обнаружение в подслизистом слое эпителиоидных гранулем, содержащие гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Их наличие является достоверным гистологическим критерием болезни Крона [3, 8].

В то время в слизистой оболочке (СО) толстой кишки больных НЯК и БК в значительном количестве содержатся долго живущие IgG-продуцирующие плазматические клетки, а также полиморфноядерные лейкоциты, которые продуцируют большое количество металлопротеиназ (ММП), вызывающих деструкцию внеклеточного матрикса и базальных мембран [5, 15].

Характерный гистологический признак НЯК- образование между криптами слизистой оболочки микроабсцессов, так называемых «крипт-абсцессов», представляющими собой скопление полиморфноядерный лейкоцитов [9].

Макрофаги также являются одним из основных клеточных элементов воспалительного инфильтрата при ВЗК. Первые происходят из циркулирующих моноцитов, составляют 30-40% присутствующих в слизистой оболочке (СО) кишки макрофагов, развивают и поддерживают хронический воспалительный процесс в толстой кишке [5].

Воспалительный инфильтрат кишечной стенки при НЯК и БК представлен теми клетками (преимущественно нейтрофилами и моноцитами), которые мигрировали сюда из периферического кровотока.Воспаление СО приводит к нарушению равновесия цитокинов, что и определяет особенности течения ВЗК [24].

Изменения цитокиновой регуляции заключаются в увеличении продукции воспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-α, а также интерлейкинов-1, -6, -8, -12 при снижении противовоспалительных интерлейкинов-4, -10, -11, а также выраженном дисбалансе регуляторных цитокинов ИЛ-2, -5. Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-α, который вместе с ИФ-гамма и ИЛ-1 опосредует ответы замедленной гиперчувствительности и активацию макрофагов, что приводит к формированию гранулем при БК [18, 21].

При воспалении этот цитокин стимулирует Th1-хелперы и макрофаги, индуцирует системные реакции острой фазы с повышенным синтезом ИЛ-1, -2, -6, -8.

Если повышение ИЛ-2 обеспечивает аутокринную стимуляцию Т-лимфоцитарной пролиферации и стимулирует рост В-лимфоцитов, функциональную активность естественных киллеров, приводит к активации макрофагов, а значит клональной пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [4], то ИЛ-8 стимулирует хемотаксис и вызывает активацию Т-лимфоцитов с образованием кислородных радикалов и высвобождением лизосомальных ферментов [2, 6].

Ревматоидный артрит (РА) относится к группе заболеваний, для которых характерна поляризация иммунного ответа по Т-хелперному иммунному ответу 1 типа, проявляющаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких какИЛ-6 и ФНО-α [13, 20].

Самые ранние проявления РА — воспаление и окклюзия мелких сосудов синовиальной оболочки. Имеются данные о роли при РА бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, вызванной Proteus. Ряд зарубежных учёных, таких как Rashid T., Ebringer A., McGuckin M.A.

считают, что у генетически предрасположенных лиц причинный микроб может инициировать заболевание, с последующей выработкой антимикробных и перекрестных аутоантител, которые связываются с антигенами и повреждают ткани путем активации системы комплемента и выработки воспалительными клетками цитотоксических продуктов [22].

Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов [12].

Читайте также:  История происхождения снотворных и транквилизаторов

В синовиальной ткани отмечается увеличение числа синовиоцитов типа А (клетки, напоминающие макрофаги) и В (клетки, напоминающие фибробласты), инфильтрация иммунными и воспалительными клетками (макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазматические и дендритные клетки), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток, которые напоминают ростковые центры лимфатических углов. Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез или неоваскуляризация) [10].

В синовиальной жидкости нейтрофилов содержится больше, чем лимфоцитов. Образующиеся в ней иммунные комплексы активируют комплемент; при этом выделяются анафилатоксины и факторы хемотаксиса, которые вызывают адгезию лейкоцитов к эндотелию посткапиллярных венул.

Активируют комплемент и ИЛ-1, ФНО-α и лейкотриен В4, секретируемые макрофагами синовиальной оболочки. Наряду с этим ФНО-α, С5а, лейкотриен В4 и ИЛ-8, гистамин и простагландин Е2 способствуют выходу нейтрофилов из сосудистого русла в синовиальную жидкость.

Попадая в синовиальную жидкость, нейтрофилы поглощают иммунные комплексы, что приводит к выбросу свободных радикалов кислорода и других веществ, усиливающих воспалительную реакцию [19].

Взаимодействия клеток считают важным фактором развития РА. Межклеточные взаимодействия регулируют цитокины, которые продуцируют в частности и активированные клетки синовиальной оболочки.

Вероятно, эти цитокины стимулируют воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, выход клеток и медиаторов воспаления в синовиальную жидкость, пролиферацию синовиоцитов, участвуют в разрушении хряща и кости и развитии внесуставных проявлений ревматоидного артрита [11]. 

Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ- 10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1ра), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [23]. 

Из всего многообразия провоспалительных цитокинов особого внимания заслуживает ФНО-α. Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток — Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником.

Недаром его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях.

ФНО-α же определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [11].

Значительный процент больных РА, а именно 80%, имеют антитела (IgM и IgG), большей частью определяемый как ревматоидный фактор (РФ). Антитела аккумулируются в синовиальной оболочке и активируют комплемент в синовиальной жидкости.

Поглощение РФ макрофагами и нейтрофилами, что цитологически определяется как наличие фагоцитов, стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление.

РФ является одним из прогностических маркёров деструктивного поражения суставов [7].

Из всего вышеперечисленного следует, что в патогенезе ВЗК и РА прослеживается много схожих звеньев: общность иммунных участников воспаления и форм их взаимодействия, клеточного состава воспалительного инфильтрата кишечной стенки и синовиальной оболочки суставов,  гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α, а также гиперпродукция антител, а именно IgG. Зачастую при ВЗК имеется и суставной синдром, равно как и при РА может быть поражение кишечника. Иногда на первый план выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию, т.е. речь уже идёт об общности клинического проявления ВЗК и ревматоидного артрита [1].

Из всего вышеперечисленного следует, что дальнейшее изучение функциональной активности клеток крови, в частности нейтрофилов и моноцитов, которые принимают непосредственное участие в развитии воспалительных реакций и являются основными составляющими воспалительных инфильтратов кишечной стенки и синовиальной оболочки при ВЗК и ревматоидном артрите, поможет глубже раскрыть вопросы их патогенеза.

Рецензенты:

Полунина О.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней Педиатрического факультета ГБОУ ВПО «АстраханскийГМУ» Минздрава России, г. Астрахань;

Попов Е.А.,  д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи, проректор по учебно-воспитательной работе ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ», г. Астрахань.

Библиографическая ссылка

Емельянова В.А., Демидов А.А. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23850 (дата обращения: 13.01.2022). Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника

Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

В статье рассматриваются общие аспекты возникновения и проявления гастроэнтерологических и ревматических заболеваний — это определенная взаимосвязь этиологических моментов, общность патогенетических звеньев, клиническая гетерогенность поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани, а также воздействие на желудочно-кишечный тракт лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматологических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность. Приведены современные литературные сведения, собственные данные, клинические примеры.

Gastrointestinal problems in patients with rheumatic diseases

This article handle a general aspects of the appearance and manifestations of gastrointestinal and rheumatic diseases — a definite etiologic relationship moments, common pathogenetic links, the clinical heterogeneity of lesions of the gastrointestinal tract in diseases of connective tissue, and the impact on gastro-intestinal tract of drugs used to treat rheumatic diseases, their side effects and toxicity. The modern literature data, native data, clinical examples are presented.

Современная медицина характеризуется все более узкой дифференциацией специальностей, способствующей более точной диагностике и эффективному лечению. В то же время это приводит к потере понимания интегрирования патологических процессов, возникающих в организме.

Гастроэнтерология и ревматология — очень тесно связанные между собой дисциплины [1]. Существует много общего в возникновении и проявлениях поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани.

В одних случаях прослеживается некоторая взаимосвязь этиологических моментов. Сегодня большинством исследователей признается способность вирусов гепатитов В и особенно С служить пусковым толчком для активации аутоиммунных процессов в организме.

У больных узелковым полиартериитом гораздо чаще в крови определяется вирус гепатита В, чем у больных с мембранозным или мембранопролиферативным гломерулонефритом и лейкоцитокластическим васкулитом [2].

По данным некоторых авторов, лечение имеющейся инфекции вирусного гепатита В положительно отражается на течении основного заболевания (особенно в случае гломерулонефрита), в то же время иммуносупрессивная терапия способствует хронизации вирусного гепатита [2].

В других случаях это проявляется в виде общности патогенетических звеньев.

На сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства того, что в патогенезе развития как ревматиодного артрита (РА), болезни Бехтерева, системной красной волчанки, так и в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), поражений печени участвуют иммунные и аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию хронического воспаления.

Одним из ключевых механизмов развития хронического воспаления является изменение продукции цитокинов [1]. Цитокины — это медиаторы белковой природы, участвующие в межклеточной передаче сигналов.

Вместе с гормонами и нейромедиаторами они составляют основу языка химической сигнализации, путем которой в многоклеточном организме регулируется морфогенез и регенерация тканей. К настоящему времени обнаружено более ста цитокинов, в т.ч.

интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли и факторы роста. Активированные макрофаги выделяют цитокин, способный лизировать большой набор опухолевых клеток, поэтому он получил название фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-a).

Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток — Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником [3].

В норме содержание клеточных субпопуляций, а соответственно, и соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [4, 5]. Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g).

К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ-10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1рa), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [6].

Патогенетические механизмы воспалительных и аутоиммунных заболеваний разделяют по доминирующему субклассу активированных Т-лимфоцитов в очаге поражения и, соответственно, по профилю вырабатываемых ими цитокинов [7].

Так, РА и болезнь Крона ассоциированы с Т-хелперным иммунным ответом 1-го типа, при котором основными медиаторами являются ИЛ-2 и ИФ-g [8].

Общность нарушений иммунных механизмов при этих заболеваниях определяют общие подходы к их лечению. Среди цитокинов с воспалительным действием одним из наиболее активных является ФНО-a.

Его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях [3].

В нормальных физиологических условиях ФНО функционирует как иммунорегуляторный медиатор и обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток, активирует нейтрофилы, Т и В-лимфоциты, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, участвует в регуляции апоптоза.

В патологических условиях ФНО-a ведет себя как активный провоспалительный агент [3]. Под его влиянием расширяются сосуды, что приводит к локальному усилению кровотока и, как следствие, к местной гиперемии и повышению температуры.

Кроме того, усиливается проницаемость сосудов, влекущая за собой локальное накопление жидкости, которая определяет формирование отека и возникновение болевых ощущений.

Читайте также:  Длительная температура на фоне невроза - причины

ФНО-а определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [1].

В настоящее время в клиническую практику в ревматологии и гастроэнтерологии широко введены генно-инженерные биотехнологические препараты на основе моноклональных антител — ингибиторы ФНО-a — Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб.

Ингибиторы ФНО-a сегодня во всем мире успешно применяются для лечения как заболеваний ревматологического круга, так и при хронических заболеваниях кишечника.

Нами Инфликсимаб применяется в гастроэнтерологии с 2006 года, в настоящее время успешно пролечено 20 пациентов, у части больных удалось избежать инвалидизирующей операции по удалению толстого кишечника — колэктомии [9].

Следует отметить, что в настоящее время проходят клинические испытания и применяются для лечения аутоиммунных заболеваний новые биологические агенты с другими механизмами действия.

Клиническая гетерогенность заболеваний также характерна для поражения органов желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта при системных заболеваниях. Иногда на первый план выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию.

Например, ХВЗК (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) могут длительно протекать в виде артропатий — это артралгии, периферические артриты, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (ассоциированный с HLA-B27), и лишь через определенное время проявиться в виде основной патологии кишечника.

По нашим данным регистра ХВЗК в Республике Татарстан, внекишечные проявления наблюдаются часто — в 35,8% случаев (по мировым данным — в 25-30% случаев). Самые распространенными среди внекишечных проявлений являлись артриты и/или артропатии, составляя 44,3% всей структуры внекишечных проявлений [10].

Криоглобулинемия, нередко встречающаяся у больных гепатитом С и положительным ревматоидным фактором, может клинически манифестировать артралгиями. Даже возможна ошибочная диагностика РА вместо хронического гепатита С с криоглобулинемией.

Говоря о конкретных нозологических формах — РА, системной красной волчанке, дерматомиозите и др., следует отметить, что в каждом из них имеются свои клинические особенности поражения ЖКТ (таблица 1). Однако из всех заболеваний ЖКТ поражается наиболее часто при системной склеродермии — более чем в 80% случаев. Поражение может наблюдаться на любом уровне — от ротовой полости до прямой кишки.

Таблица 1.

Гастроэнтерологические проявления ревматологических заболеваний

Заболевание Поражение Проявление
Ревматоидный артрит Височно-челюстной артрит

  • Нарушение моторики пищевода
  • Висцеральный васкулит
  • Амилоидоз
  • Портальная гипертензия (синдром Фелти)
  • Энтероколит в результате приема препаратов золота
Нарушение процесса жевания

  1. Дисфагия, рефлюкс-эзофагит
  2. Боли в животе, холецистит, инфаркты и язвы стенки кишечника
  3. Псевдо-обструкция, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, инфаркты и язвы стенки кишечника, нарушение проходимости пилорического отдела желудка
  4. Кровотечение из расширенных вен пищевода
  5. Энтерит, диарея, лихорадка, эозинофилия, мегаколон
Склеродермия Нарушение моторики пищевода

  • Гастропарез
  • Фиброз кишечника и нарушение моторики
  • Псевдодивертикулез
  • Артериит (редко)
  • Панкреатит
Дисфагия, рефлюкс-эзофагит, стриктуры, метаплазия БарреттаЗадержка пищи в желудке, гастроэзофагальный рефлюкс

  1. Запор, псевдообструкция, мальабсорбция, инвагинация, заворот кишок, кистозный пневматоз кишечника
  2. Кровотечение, стаз, повышенный бактериальный рост
  3. Тромбозы сосудов кишечника, инфаркты, некроз поджелудочной железы
  4. Кальцифицирующий панкреатит, экзокринная недостаточность
Системная красная волчанка Нарушение моторики пищеводаПоражение мезентериальных сосудов (2%) Дисфагия, рефлюксЯзвы различных отделов ЖКТ, инфаркты кишечной стенки, инвагинация, панкреатит, кистозный пневматоз кишечника
Синдром Шегрена Фиброз пищеводаИнфильтраты желудкаПанкреатитПервичный билиарный цирроз ДисфагияОбъемные образования в желудкеБоли в животе, экзокринная недостаточностьЖелтуха, печеночная недостаточность, кровотечение из расширенных вен пищевода
Полимиозит-дерматомиозит Дисфункция скелетных мышцНарушение моторикиПоражение мезентериальных сосудов (редко) АспирацияДисфагия, рефлюкс, гастропарез, запоры, дивертикулезЯзвы различных отделов ЖКТ, перфорации, кистозный пневматоз кишечника
Смешанные заболевания соединительной ткани Нарушение моторикиПоражение мезентериальных сосудов (редко) Дисфагия, рефлюкс, стриктуры, гастропарез, безоары, псевдообструкцияИзъязвления, перфорации, панкреатит
Узелковый периартериит Поражение мезентериальных сосудов (80%) Холецистит (17%), аппендицит, инфаркты стенки кишечника, панкреатит, перфорации, стриктуры, кровотечения слизистой оболочки, подслизистые гематомы
Синдром Чарджа — Штросса Поражение мезентериальных сосудов (42%)Эозинофильный гастрит Кровотечение, изъязвление, инфаркты, перфорацииОбъемные образования в желудке
Пурпура Шенлейн — Геноха Поражение мезентериальных сосудов (68%) Инвагинация, язвы, холецистит, кровотечения, инфаркты, аппендицит, перфорации
Гранулематоз Вегенера Поражение мезентериальных сосудов (5%) Холецистит, аппендицит, илеоколит, инфаркты
Криоглобулинемия Поражение мезентериальных сосудов (редко) Инфаркты, ишемия
Болезнь Бехчета Изъязвления слизистойАмилоидоз Кровотечение, перфорации, стеноз пилорического отдела желудкаОсложнения (см. Ревматоидный артрит)
Реактивный артрит Воспаление подвздошной и толстой кишок Обычно протекают бессимптомно

У большинства больных встречается поражение пищевода (этот симптом входит в так называемый CREST-синдром — кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, скредодактилия и телеангиоэктазии). Дисфагия и гастроэзофагальный рефлюкс являются основными проявлениями. Это происходит в результате нарушения моторики и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода [2].

В тонком кишечнике происходит атрофия гладкой мускулатуры, отложение коллагена в подслизистом, мышечном и серозном слоях, что приводит к снижению моторики.

Клинически это проявляется в виде вздутия живота, урчания, анорексии, тошноты и рвоты. На ранних стадиях пациенты отвечают на терапию прокинетиками, т.к.

преимущественно вовлекается иннервация, но при прогрессировании заболевания происходят миопатические, фиброзные изменения и реакции на терапию не бывает [2].

Наибольшие трудности представляет проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома в животе, особенно если в системный процесс вовлекаются сосуды брюшной полости. Это нередко встречается при узелковом полиартериите, синдроме Шенлейн — Геноха, гранулематозе Вегенера и других заболеваниях соединительной ткани.

Приведем клинический пример. В клинику поступил больной из одной из ЦРБ под Казанью. Беспокоили постоянные интенсивные боли, разлитые по всему животу в течение недели, с тенденцией к усилению. Боль сопровождалась подъемом температуры до 37,2-37,50, газы отходили, кишечная перистальтика была сохранена.

В анамнезе больного — бронхиальная астма. При объективном осмотре живот мягкий, не напряжен, болезненный по всем областям. При лабораторно-инструментальном обследовании обращала внимание эозинофилия — 50% (с нарастанием в динамике до 65%), повышение СОЭ до 60 мм/час, умеренный лейкоцитоз.

Сигмоскопия выявила синюшность, полнокровие слизистой оболочки, единичные язвы ректосигмоидного отдела. Состояние было расценено нами как синдром Чарджа — Штросса с вовлечением мезентериальных сосудов.

При проведении пульс-терапии глюкокортикостероидами было отмечено значительное улучшение состояния больного в последующие 2-3 дня.

Наконец не менее важным с практической точки зрения представляется и воздействие на ЖКТ лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность.

В первую очередь это касается наиболее старой, хорошо изученной группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В мультицентровых исследованиях, охватывающих сотни тысяч больных, проведенных в конце 90-х годов, убедительно доказана способность этих препаратов вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ [11, 12, 13].

  • Прогнозировать развитие НПВП-гастропатии позволяют так называемые факторы риска, выявленные при анализе данных ретроспективных исследований [14] (таблица 2).
  • Таблица 2.
  • Факторы риска развития НПВП-индуцированных гастропатий
  • Доказанные
  • Язвенный анамнез
  • Язвенное кровотечение в анамнезе
  • Возраст старше 60 лет
  • Пол
  • Высокие дозы НПВП или использование нескольких препаратов
  • Прием аспирина в низких дозах
  • Одновременный прием глюкокортикостероидов
  • Одновременный прием антикоагулянтов
  • Коморбидные заболевания
  • Вероятные
  • Инфицирование H. pylori
  • Курение
  • Употребление алкоголя

Наличие подобных факторов риска ассоциируется с увеличением риска серьезных осложнений со стороны ЖКТ на популяционном уровне. Целесообразно проведение эндоскопического исследования всем больным, имеющим факторы риска, через 1-3 месяца после начала приема НПВП [14].

Однако имеются литературные данные, что даже при наличии одинаковых факторов риска результаты применения одних и тех же НПВП в равных дозах у двух отдельных пациентов могут существенно различаться [15, 16].

Вероятно, есть и другие, не менее важные факторы, определяющие развитие НПВП-индуцированной гастропатии и успех последующих профилактических мер.

Одним из таких факторов является уровень внутрижелудочной кислотности, что в известной мере объясняет использование антисекреторных препаратов для профилактики и лечения НПВП-гастропатий [11, 17, 18].

Нами (совместно с Белянской Н.Э.) было проведено изучение влияния диклофенака натрия на кислотообразующую функцию желудка у 42 больных РА и 14 здоровых добровольцев по данным 24-часовой рН-метрии (аппарат «Гастроскан-24»).

Для оценки влияния НПВП на секрецию соляной кислоты применялся диклофенак натрия [19, 20, 21, 22].

Ответ на диклофенак натрия (проба) мы считали положительным в случае повышения кислотности (изменение рН на 0,3 единицы рН и более [23]), понижение кислотности нами трактовалось как отрицательный результат пробы.

У больных РА определялось разнонаправленное отклонение показателей базальной кислотности как в сторону гиперацидности, так и в сторону гипоацидности (в 43,6% и 30,8% случаев соответственно). При приеме диклофенака натрия в контрольной группе у 92% наблюдалось понижение интрагастральной кислотности (рис. 1) (р

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *