Травмы околоносовых пазух

Травмы околоносовых пазух

Придаточные пазухи носа – это полости в костях черепа, которые через небольшие отверстия (соустья) связаны с полостью носа. Биологическая роль этих пустот состоит в уменьшении массы черепа, кроме того, они являются резонаторами и придают голосу каждого человека свой неповторимый тембр.

Полипы образуются не просто так. Это реакция слизистой оболочки на хроническое раздражение. Процесс образования полипов можно образно сравнить с появлением волдыря и мозоли на ноге при ношении неудобной обуви.

Различают несколько придаточных пазух:

  1. Решётки (лабиринт решетчатой кости) – множество мелких полостей в толще решетчатой кости.
  2. Гайморовы пазухи (верхнечелюстные пазухи) – по имени ученого-медика, впервые описавшего ее).
  3. Клиновидная пазуха.

Травмы околоносовых пазух

Пазухи — это не замкнутые полости!

Образно пазуху можно представить в виде бутылочки с узким горлышком, е это горлышко «открывается» в просвет полости носа. Горлышки, а по научному соустья всех пазух, кроме клиновидной, открываются в одно определенное место — под среднюю носовую раковину.

Посмотрите как это выглядит на схеме на примере гайморовых и лобных пазух.

Травмы околоносовых пазух

Гайморовы пазухи (Г) имеют выводное соустье сверху, а лобные пазухи (Л) — снизу, это как бы перевернутые вверх дном бутылочки.

Эта схема, конечно же утрирована. В жизни все несколько сложнее…

Зачем это надо?

Каждая пазуха изнутри покрыта слизистой оболочкой, такой же, как и полость носа. Слизистая оболочка, несмотря на кажущуюся нежность и уязвимость — это мощнейший защитный барьер, непроницаемый для большинства инфекций.

Для природы нет лучшего способа защитить какой либо уязвимый орган, чем покрыть его слизистой оболочкой. А таких органов в непосредственной близости к носу — предостаточно: головной мозг, глазницы, крупные сосуды и нервы.

Слизистая оболочка вырабатывает слизь, которая содержит целый ряд защитных веществ, нейтрализующих микробы. Процесс образования слизи постоянный, поэтому она должна постоянно отводится. Для этого и нужны соустья — через них слизь отводится в полость носа.

Травмы околоносовых пазух

Рис. 3 Компьютерная томография придаточных пазух носа. Стрелки показывают на выводные соустья гайморовых пазух.

Причём отводится она не «самотёком». Поверхность слизистой оболочки покрыта микроскопическими ресничками. Эти реснички находятся в постянном движении и именно они продвигают слизь по направлению к соустью пазухи.

Когда человек заболевает респираторной вирусной инфекцией, секреция слизи в носу и в пазухах возрастает. Если соустье пазухи имеет достаточный диаметр (для крупных пазух это 2,5-3 мм), слизь успевает полностью эвакуироваться и не накапливается в пазухе.

Если же размер соустья окажется меньше необходимого, слизь не сможет выйти и пазуха начинает ею заполняться. Появляется чувство давления и распирания в проекции пазухи.

Существует 3 причины, по которым соустье пазухи может быть сужено:

  1. Сильный отёк слизистой оболочки, окружающей соустье (характерно для некоторых респираторных вирусных инфекций).
  2. Индивидуальные анатомические особенности (природно узкое соустье).

  3. Объемный патологический процесс в зоне соустья: полип или опухоль, гипертрофия средней раковины, искривление перегородки носа в верхнем отделе.

Хоть носовая слизь и представляет собой коктейль из антимикробных веществ, но при застое слизи их активность снижается и она превращается в питательный «бульон» для микроорганизмов, чем последние непременно пользуются. При присоединении микробной инфекции слизь превращается в гной — она мутнеет, приобретает неприятный запах.

Вот так получаются основные симптомы воспаления в пазухе — боль в проекции пазухи, гнойные выделения из носа, интоксикация (подъем температуры тела, слабость)

Воспалиться может как одна, так и несколько пазух. Воспаление гайморовой пазухи называют гайморит, лобной пазухи – фронтит, решетчатого лабиринта – этмоидит, клиновидной пазухи – сфеноидит.

ДИАГНОСТИКА:

Главная задача, которую необходимо решить при обследовании пациентов с синуситами, это из за чего произошла закупорка соустья. Какая из трёх причин (см.выше) сужения соустья пазухи имеется у данного конкретного пациента. От этого зависит алгоритм лечения и прогноз.

Если воспаление в пазухе вызвано причиной №1 (отёком слизистой оболочки, окружающей соустье), то в подавляющем большинстве случаев победного результата удается достичь медикаментозно, без проколов и иных инвазивных манипуляций.

Если причинами №2 и №3 — будьте уверены, что без хирургического расширения соустья невозможно достичь нормального дренажа пазухи и, соответственно, долгосрочного результата. Любая простуда может спровоцировать новое обострение.

Такой человек может страдать от синусита (гайморита, фронтита, этмоидита или сфеноидита) всю жизнь, становясь постоянным «клиентом» ЛОР-врачей.

Первым этапом проводится диагностическая эндоскопия носа. Эндоскопия позволяет под 30-кратным увеличением рассмотреть все структуры полости носа, подойти к месту выхода соустий и увидеть, есть ли отделяемое из пазух и есть ли в полости носа что-то, затрудняющее отток из-под средней раковины.

Для того, чтобы увидеть, что творится внутри самой пазухи и проследить весь выводной путь из пазухи, проводится компьютерная томография придаточных пазух носа. Это рентгеновское исследование.

Однако в отличие от традиционного рентгеновского снимка, компьютерный томограф позволяет выполнять трехмерное сканирование исследуемого участка тела и получать изображения с высочайшим разрешением.

Изображения, полученные при помощи томографа имеют ни с чем не сравнимую диагностическую ценность.

Травмы околоносовых пазух

Вот так должна выглядеть область средней носовой раковины в норме. Промежуток между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа в идеале должен быть равен 3 мм. Это пространство необходимо для нормального оттока слизи из соустья пазухи.

Промежуток между средней раковиной и перегородкой также должен быть равен 3 мм. Он называется обонятельная щель, потому что именно здесь находятся рецепторы, воспринимающие запахи.

Травмы околоносовых пазух

Анатомия средней раковины в норме. Из соустья пазухи выделяется мутное отделяемое. Отток свободный. С таким гайморитом можно справиться медикаментозно.
Прокол и дренирование пазухи, а также другие инвазивные мероприятия не показаны!

Травмы околоносовых пазух

Гипертрофированная (увеличенная) средняя раковина. Она имеет такие большие размеры, что заполняет всё пространство между перегородкой и боковой стенкой.
Такая раковина как пробка закрывает отток из соустья гайморовой пазухи. У пациента хронический гнойный гайморит.

Необходимо хирургическое лечение — частичная резекция средней раковины. Это восстановит отток из пазухи и навсегда избавит пациента от обострений гайморита.

Травмы околоносовых пазух

Крошечный полип только показался из-под средней раковины. Он тоже закрывает соустье пазухи и провоцирует у данного пациента хронический гайморит справа. Такой полип можно увидеть только при помощи эндоскопа!
Для того, чтобы избавить человека от гайморита необходимо хирургическое лечение — удаление полипа.

Травмы околоносовых пазух

Аналогичная ситуация, более крупный полип.

Травмы околоносовых пазух

Обратите внимание на фотографию. У этого пациента правая половина носа без проблем, а с левой имеется утолщение перегородки в верхнем отделе. Это утолщение (красная стрелка) прижимает нормальную средюю раковину (*) к боковой стенке. Получается, что она закрывает отток из соустья. Как результат — хронический гайморит и фронтит слева.

ЛЕЧЕНИЕ:

История вопроса.

Это удивительно, но еще в конце 19 века немецкий профессор А. Оноди подробнейшим образом исследовал и описал анатомию всех придаточных пазух носа и их выводных соустий. Еще удивительнее, что почти 2 века эти знания никому не пригодились.

В медицине прочно устоялись взгляды, что если слизистая оболочка в пазухе часто воспаляется, значит виновником воспаления является именно слизистая оболочка и ее необходимо полностью удалить.

Поразительная логика, не правда ли? Пациентам выполнялись так называемые радикальные операции, при которых удалялась вся воспаленная слизистая оболочка до обнаженной кости. Впоследствии она замещалась функционально неактивной рубцовой тканью.

Все острые воспалительные процессы в пазухах лечились промываниями по Проецу (знакомые многим под именем «кукушка») или проколами пазух с вымыванием гноя и введением антисептиков.

Но то был 19 век! Антибиотиков еще не придумали, поэтому доктора старались как могли облегчить страдания больного. В 50-х годах 20-го века стало понятно, что что-то мы (врачи) делаем неправильно. Появлялись и накапливались новые знания и строении и функционировании пазух.

Новые разработки в области оптики позволили создать широкоугольные эндоскопы малого диаметра, с помощью которых стало возможным обследовать полость носа. Так зародилось новое направление в ЛОР-хирургии, которое называется функциональная эндоскопическая хирургия носа и придаточных пазух.

Основная идея этого направления — восстановление нормально оттока слизи из пазухи, что приводит к ее самоочищению и выздоровлению.

К сожалению отечественная медицина оказалась самой тяжелой на подъем! Только в 1991 году группа профессоров из СНГ в количестве 10 человек была приглашена в Австрию в город Грац для обучения основам эндоскопии. Среди них был мой уважаемый учитель профессор Серафим Захарович Пискунов.

Очень грустно, но и по сей день в большинстве лечебных учреждений широко используются проколы и кукушки, проводятся радикальные операции. Процедуры эти неприятные для пациента, а самое главное далеко не всегда излечивают от синусита!

Если в полости носа имеется какое либо анатомическое нарушение, затрудняющее естественный отток содержимого из пазухи, необходимо проведение малотравматичной эндоскопической операции для его устранения. Эндоскопический контроль позволяет прицельно удалить препятствие в зоне средней раковины.

Таким образом объем удаляемых тканей очень небольшой. Операция выполняется, как правило под общим обезболиванием. Послеоперационный период переносится достаточно легко., общее состояние напоминает простуду. Полное восстановление после операции проходит в течение 1 недели.

Это позволит полностью избавится от заболевания и забыть о сезонных обострениях.

Эндоскопическая картина после операции. Под контролем оптики удалены несколько клеток решетчатой кости под средней раковиной, что позволило открыть соустья воспалённой гайморовой пазухи (большая стрелка) и других решёток (маленькие стрелки). Новые соустья широкие, гной из них не выделяется, пациент излечен.

Если нет анатомического блока соустий, но у пациента присутствует выраженный болевой синдром и необходимо удалить гной из пазухи, мы применяем ЯМИК-катетер. Это эффективная и безболезненная альтернатива традиционному проколу.

Читайте также:  Боли в пояснице. Синдромы, причины, последствия

ЯМИК-катетер это разработка ученых ярославского медицинского института.

Он представляет собой систему латексных трубочек и манжет, которые позволяют создать в полости носа отрицательное давление и откачать содержимое всех воспаленных пазух при помощи обычного шприца.

*** Использование материалов сайта только с разрешения автора и ссылкой на первоисточник.

  • Закінчив з відзнакою Одеський державний медичний університет та магістратуру за спеціальністю оториноларингологія в (2001 році).
  • 15-річний досвід ендоскопічної діагностики і хірургії у дорослих та дітей.
  • Курси підвищення кваліфікації:
  • Лазерна хірургія ЛОР-органів, голови і шиї» в 2000 р. (м.Берлін, Німеччина).
  • «Ендоскопічна хірургія носа і придаточних пазух» під керівництвом проф. С.З. Пискунова в 2001 р. (м. Курськ, Росія).
  • «Мікрохірургія вуха» – під керівництвом проф. Ю.А.Сушко і О.Н. Борисенко, НДІ оториноларингології (м. Київ).

Наукова діяльність:

  • Двократний переможець Олімпіади Молодих Оториноларингологів під егідою Міжнародної Академії Оториноларингології, Хірургії Головы і Шиї (IAO-HNS).
  • Лауреат премії «Одесит року 2000» у номінації «молодий вчений року».
  • Автор 30 наукових робіт та 3 рацпропозицій.

Стажування за спеціальністю:

  • ЛОР-відділення університетської клініки Балджали (Balcali), Університет Чукурова (Cukurova), під керівництвом проф. Levent Soylu (м. Адана, Турція) в 1999 р.
  • ЛОР-відділення університетської клініки Шаріте (Charite), університет Олександра Гумбольдта, під керівництвом проф. Volker Jahnke (м. Берлін, Німеччина) в 2000 р.
  • ЛОР- відділення університетської клініки Штейгліц (Steglitz), Вільний Університет, під керівництвом проф. Hans Sherer (м. Берлін, Німеччина) в 2000 році.
  • Кліника Мейо- Арізона ( США) 2012 р. Трансоральна хірургія голови та шиї.
  • Австрия. Грац- курс назальної єндоскопії. 2013 р.
  • Сполучене Королівство Великої Британії та Північної Ірландії. Кембрідж. Університетський шпиталь. Ендоскопічна хірургія- диссекційний курс 2014 р.
  • Детский анестезиолог — реаниматолог в «ЛОР Клиника доктора Запорожченко».
  • Медицинский стаж более 5 лет.
  • Окончил интернатуру в 2018 году по специальности «Детская анестезиология».
  • Окончила Кишиневский Государственный Медицинский Университет им. Н.Тестемицану, 2001–2007 гг.
  • Прошла Резидентуру «Общая онкология», в г. Кишинев, 2007–2009 гг.
  • Прошла интернатуру «Взрослая отоларингология», в г. Одесса, 2012–2013 гг.
  • Специальность «Детская отоларингология», 2014 – 2018 г.

к.м.н, ассистент кафедры оториноларингологии ОНМедУ,
врач — оториноларинголог высшей категории, аллерголог

    • Аллерголог (Иммунолог) занимается диагностикой и лечением патологии иммунной системы в частности бронхиальной астмы, атопического дерматитов, крапивницы и других аллергических заболеваний.
    • Оториноларинголог (ЛОР) специализируется на заболеваниях уха, горла, носа. Диагностирует и лечит такие болезни как отит, гайморит, синусит, фарингит, ларингит, ринит, тонзиллит.

Научный журнал Успехи современного естествознания ISSN 1681-7494 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,791

1

Переломы верхней стенки верхнечелюстной пазухи нередко вызывают смещение глазного яблока в её просвет, что проявляется энофтальмом и диплопией, а позже — снижением зрения в поражённом глазу.

Важность клинических признаков повреждений околоносовых пазух, таких как, подкожная эмфизема век, эмфизема глазницы, гемосинус, снижение прозрачности решётчатой пазухи на при рентгеновском исследовании, возрастает в случаях «взрывных» переломов, когда в результате удара по глазному яблоку резко возрастает давление внутри глазницы, что приводит к перелому, а иногда и к разрушению тонких костей дна глазницы (верхней стенки верхнечелюстной пазухи), нередко при отсутствии повреждений глазного яблока (А.С.Киселёв и соавт., 1997).

Для восстановления положения стенки пазухи и предотвращения смещения глазного яблока в ее просвет хирурги используют синтетические материалы — силикон (K.Joughin et al., 1993), тефлон (A.E.Brown, P.Banks, 1993), биологические структуры — широкую фасцию бедра (R.L.Crumley et al., 1977), аутогенные ткани перегородки носа (R.A.Dailey, J.I.

Cohen, 1995), надкостницу сосцевидного отростка (P.Dost, 1996), ткани сустава нижней челюсти (V.Krishnan et al., 1997), кость стенок верхнечелюстной пазухи (H.H.Lee et al., 1997), в последние годы — гидроксилапатит (D.Li et al., 1996), сверхвысокомолекулярный полиэтилен и титановую сетку с напылённым биоситаллом (Р.М.Николаев, 2000), пластины лактосорбида (G.

Enislidis et al., 1997).

После хирургического восстановления стенки пазухи, пытаясь фиксировать транс- или имплантаты снизу B.Celikoz et al. (1997) ее просвет обтурировали катетером Foley, R.A.Dailey, J.I.Cohen (1995) заполняли аутокостью или хрящом, а P.Dost (1996) — твёрдой мозговой оболочкой или тканями перегородки носа.

В последние годы клиницисты стали использовать для пластики поврежденной структуры пазухи деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ) (J.M.Neigel, P.O.Ruzicka, 1996; А.С.Киселёв и соавт., 1997).

Лишенные минеральной основы ДКТ в послеоперационном периоде быстрее васкуляризируются в организме реципиента, стимулируют эндохондральный остеогенез и в очаге трансплантации замещаются новообразованной костной аутотканью (Ю.В.

Зотов и соавт., 1998).

С помощью ДКТ в Ростовской ЛОР клинике с 1995 года проводится замещение различных костных дефектов лицевого скелета (А.Г.Волков, 2000).

Нами была предпринята попытка восстановления жесткости верхней стенки верхнечелюстной пазухи после ее перелома для восстановления позиций глазного яблока в орбите (А.Г.Волков, Н.И.Бастриков, 2001, 2003). Кроме того, одной из задач хирургического вмешательства становилось и восстановление дооперационного контура поврежденной орбиты (B.S.Biesman et al., 1996).

Вначале на секционном материале была разработана модель травматического повреждения верхней стенки верхнечелюстной пазухи и методика хирургического вмешательства.

В течение 1998-2004гг нами оперированы 14 пострадавших с переломами верхних стенок верхнечелюстных пазух в различные сроки (до 8 дней) с момента травмы. Разрез мягких тканей производили по нижнему краю орбиты до кости. Наиболее сложным, продолжительным и ответственным этапом вмешательства, была отслойка тарзоорбитальной фасции.

После вскрытия полости орбиты проводили ревизию места перелома, часто для этой цели использовали эндоскопы фирмы Storz. Свободные костные обломки удаляли. Специальным шпателем и собственным приспособлением поднимали глазное яблоко и фиксировали его в орбите.

Подготавливали фрагмент деминерализованного костного трансплантата, который должен был обладать значительной жёсткостью и превышать размеры костного дефекта на 30-35%, его замачивали в теплом физиологическом растворе 40-50 мин. Трансплантат истончали по краям и придавали форму, позволяющую ввести его в полость орбиты, нередко используя данные А.П.

Малецкого (1991). Затем трансплантат устанавливали в орбите, крайне редко — при необходимости фиксировали его к костным структурам. После извлечения фиксирующего шпателя глазное яблоко устанавливали в орбите, при этом его подвижность полностью сохранялась. Дренажи в ране не устанавливали. Мягкие ткани послойно ушивали наглухо.

В послеоперационном периоде проводили консервативное лечение, включающее в себя антимикробные, противоотёчные и стимулирующие остеогенез, препараты, а также — иммуномодуляторы.

Наблюдение за группой оперированных больных в течение 6 лет не выявило осложнений, связанных с повреждением верхнечелюстной пазухи и глазного яблока.

Библиографическая ссылка

Волков А.Г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ – ВАЖНЕЙШИЙ ЭЛЕМЕНТ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ // Успехи современного естествознания. – 2004. – № 8. – С. 35-35;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=13227 (дата обращения: 14.01.2022). Травмы околоносовых пазух

6.4.9. Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и очень редко клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазу­хи сочетается с повреждением других отделов лицевого скеле­та, полости черепа, глаз.

Механическое или огнестрельное ра­нение лобной пазухи часто сопровождается повреждением пе­редней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной плас­тинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Верхнече­люстная пазуха часто поражается одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости.

Травма клиновидной пазухи происходит при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух и ситовидной пластинки резко отягощает течение заболевания и является причиной грозных осложнений (чаще всего менингита).

В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, прони­кающие и не проникающие в полость черепа; кроме того, выде­ляют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы.

Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер трав­мы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без наруше­ния дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.

Клиническая картина. Травмы околоносовых пазух сопровождаются коммоционным синдромом чаще, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения.

Проникающие в череп ране­ния пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, расстройство психики (возбужде­ние или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застой- ные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Любой из этих симптомов свидетельствует о со­трясении мозга (commotio cerebri), их выраженность прямо пропорциональна тяжести сотрясения.

Появление неврологи­ческих патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Развитие хотя бы некоторых из этих симптомов служит показанием к спинномозговой пункции; исследование цереброспинальной жид­кости позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скоп­ление крови в пазухе, а затем ее нагноение. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закры­тых — из полости носа, что часто обусловливает переход ра­невого процесса в гнойный синуит.

Часто наружный вид трав­мированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и наоборот при ранении кожи костные стенки пазу­хи остаются целыми.

Однако нередко обширная или неболь­шая наружная рана сочетается со значительным повреждени­ем стенок пазух и окружающих костных тканей. Иногда един­ственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба.

Она определяется по харак­терному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпа­ции припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость черепа благодаря разнице в давлении внутри черепа и атмосферном, а также из дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).

В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождают­ся ликвореей из раны или носа. Цереброспинальная жидкость чаще выделяется из субарахноидального пространства и реже из желудочков. Субарахноидальная ликворея может относи­тельно быстро прекратиться, но иногда может быть длитель­ной, что свидетельствует об образовании свища.

Читайте также:  Абулия: причины, последствия, симптомы, лечение

У таких боль­ных периодически возникает серозный менингит, который от­носительно легко можно лечить, хотя быстро он может перей­ти в гнойный.

Наличие свища ликворного пространства всегда опасно из-за возможности ретроградного (восходящего) рас­пространения инфекции и возникновения тяжелого осложне­ния — гнойного менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта обычно повреждает­ся обонятельный рецептор, при этом развивается необратимая гипосмия или аносмия.

Комбинированные травмы околоносовых пазух, нижней челюсти, шеи, шейного отдела позвоночника сопровождаются соответствующими симптомами.

Диагностика должна быть комплексной.

Из анамне­за необходимо выяснить, когда произошла и каким предметом нанесена травма, ее механизм, направление и силу удара, ин­тенсивность кровотечения, состояние сознания в первый и последующий периоды после травмы.

Осмотр больного вклю­чает исследование области травмы, общее и неврологическое обследование; при необходимости исследуют глазное дно и состояние других органов и систем.

При внешнем осмотре, зондировании и пальпации опреде­ляют размеры повреждения, характер поражения мягких и костных тканей, открытая или закрытая, проникающая или не проникающая в полость черепа травма.

Эндоскопия, осмотр JIOP-органов позволяют уточнить особенности повреждения, выявить ликворею или кровотечение через задние отделы носа и носоглотку, установить присутствие инородных тел (раня­щий предмет или его части — отломки дерева, осколки, пули и др.).

Нередки случаи, когда удаляют лишь поверхностные части ранящего предмета, а более глубоко внедрившиеся остаются на­долго (иногда на годы), вызывая образование свищей (при этом часто забывается их первопричина).

Обязательна рентгеногра­фия околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем оп­ределяют обонятельную чувствительность.

Общий осмотр необходим для того, чтобы выявить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, ки­шечника, легких, конечностей и др., которые могли произой­ти в момент травмы черепа или связаны с падением после нее.

Лечение. Остановка кровотечения и выведение постра­давшего из шокового состояния являются первыми и неот­ложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух.

При наличии признаков небольшого сотрясения мозга (I сте­пени), а также при их отсутствии проводят первичную обра­ботку травмированной области в полном объеме с выполнени­ем при необходимости хирургического вмешательства и вправ­ления костей носа.

Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, об­работкой и зашиванием раны и введением противостолбняч­ной сыворотки. Более травматичные мероприятия (инстру­ментальная репозиция костей лицевого скелета и др.

) выпол­няют после выведения больного из шока. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного ап­парата, следует ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани произ­вести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не показаны.

Однако больной нуждается в госпитали­зации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в па- зухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать ме­нингит или внутричерепной абсцесс.

Для предупреждения таких осложнений назначают внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, выполняют эндоназальную ревизию лобно-носового соустья.

Появление признаков на­гноения в пазухе — гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи — требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и череп ранений требуют безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежиз­неспособных тканей, свободных костных отломков и вос­становление по возможности нормальной конфигурации лица.

Хирургические подходы, как правило, типичны для данной пазухи. Соустья пазух с носом накладывают только в том слу­чае, если они повреждены при травме. Разрывы твердой моз­говой оболочки необходимо соединять кетгутовыми швами.

Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки за­полняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижне­глазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху.

Если проведена репозиция костных от­ломков стенок лобной пазухи или имеется носовая ликворея, следует воздерживаться от тампонады соответствующей поло­вины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи, который будет способствовать ретроградному распространению инфек­ции. Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку.

При операции неповрежденное со­устье ни в коем случае не следует трогать, поскольку хирурги­ческая реконструкция его всегда трудна. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.

Болевой синдром при заболеваниях носа и околоносовых пазух

Головная боль, по данным B. Friedman и соавт. [1], является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Многие пациенты с головной болью обращаются к оториноларингологу самостоятельно или направляются врачами общей практики, неврологами и другими специалистами.

Синуситы, как известно, могут провоцировать вторичную головную боль. Поэтому возникновение головной боли часто связывают с патологиями околоносовых пазух (ОНП), учитывая их анатомическое расположение.

Вместе с тем многие пациенты имеют ложные представления о строении верхних дыхательных путей, а некоторые — просто отказываются учитывать другие возможные причины болевого синдрома. Дифференциальная диагностика головной боли при синуситах порой представляет собой непростую задачу.

В первую очередь необходимо исключить мигрень и другие первичные виды головной боли.

Диагностика затрудняется, во-первых, высокой распространенностью заболеваний носа и ОНП в популяции, а также тем, что высока вероятность одновременного наличия у пациента головной боли и синусита, не связанных друг с другом; во-вторых, сочетанием многих типов головных болей с вегетативными симптомами, такими как заложенность носа и ринорея.

В 1948 г. H. Wolff провел серию экспериментов, в которой напрямую стимулировал различные участки слизистой оболочки полости носа и ОНП [2]. В процессе работы он обнаружил, что область соустий ОНП более чувствительна, чем их слизистая оболочка, а носовые раковины более чувствительны, чем слизистая оболочка перегородки носа.

Патофизиология мигрени имеет прямое отношение к вопросу риногенной головной боли. Одним из звеньев в патогенезе мигрени является сенситизация периферических нейронов тройничного нерва.

Это приводит к центральному повышению чувствительности на уровне каудальной части ядра спинномозгового пути тройничного нерва и вызывает болевые ощущения в зонах иннервации его первой (глазной) или второй (верхнечелюстной) ветвей. Эта ранняя фаза у большинства пациентов сопровождается кожной аллодинией, т. е.

болью в ответ на минимальные тактильные стимулы, которые обычно ее не вызывают. Например, болевые ощущения за счет раздражения слизистой оболочки полости носа может вызывать вдыхание холодного воздуха [3].

Понимание клинической картины зачастую усложняется тем, что приступ мигрени может сопровождаться вторичными назальными симптомами, которые, вероятно, вызываются стимуляцией парасимпатической нервной системы через верхнее слюноотделительное ядро лицевого нерва [4].

Активация парасимпатической нервной системы вызывает застой крови и отечность слизистой оболочки полости носа. При этом образуются области контакта поверхности слизистой оболочки носа в узких зонах, что у некоторых пациентов может вызывать болевые ощущения («контактные точки»). Поэтому ряд авторов предлагают проводить хирургическую коррекцию областей с «контактными точками» даже у пациентов с мигренозным характером боли [5].

Являясь чрезвычайно распространенным симптомом, головная боль часто может сочетаться с другими заболеваниями, не связанными с ней патогенетически. Показано, что у пациентов с хроническим синуситом головная боль встречается в 9 раз чаще, чем у других людей [6]. В ходе ретроспективного анализа D. Lal и соавт.

проанализировали данные 211 пациентов, поступивших на обследование к оториноларингологу по поводу боли, ощущения давления или распирания в проекции ОНП. Из них у 29% больных патология со стороны полости носа и ОНП отсутствовала. У 71% пациентов были обнаружены различные заболевания носа и ОНП.

В 49% случаев от общего числа пациентов диагностировали первичную головную боль, а в 7% — одонтогенные заболевания [7]. В другом исследовании было показано, что хронический синусит ухудшает течение мигрени, которая становится более рефрактерной к лечению [8].

По нашим данным, пациенты с полипозно-кистозным синуситом в 24% случаев жаловались на головную боль той или иной локализации. Таким образом, у одного пациента может наблюдаться наличие как мигрени, так и синусита, которые способны вступать в сложные патогенетические взаимоотношения.

Головная боль или ощущение давления в области проекции ОНП являются одними из основных симптомов острого и хронического синуситов.

Развитие головной боли при синусите связывают с раздражением нервных окончаний в слизистой оболочке ОНП воспалительными агентами и продуктами жизнедеятельности бактерий, давлением скопившегося в пазухах экссудата при блокировке соустий, а также избыточным пульсовым растяжением артерий [9].

Для постановки диагноза «синусит» боль должна сочетаться и с другими известными симптомами: затруднением носового дыхания, выделениями из носа, изменениями на рентгенограмме или компьютерной томограмме (КТ) ОНП.

Современные диагностические критерии для определения различных типов головной боли основываются на классификации Международного общества по борьбе с головной болью (International Headache Society) 2013 г. Она включает в себя категории головных болей, развивающихся вторично по отношению к острому или хроническому синуситу. Отдельно рассматривается головная боль, которая может быть вызвана изменениями слизистой оболочки полости носа, его перегородки или носовых раковин (при наличии «контактных точек» на слизистой оболочке полости носа).

Локализация головной боли при синуситах отличается разнообразием. Сторона болевых ощущений может не соответствовать стороне поражения. Головная боль в лобной области может быть связана с поражением лобных или решетчатых пазух. Болевые ощущения из гайморовой пазухи могут проецироваться на область верхней челюсти, иррадиировать в зубы верхней челюсти, десны и височную область (рис. 1, а).

Рис. 1. Топография головной боли: варианты ее иррадиации при верхнечелюстном синусите и фронтите (а), этмоидите (б) и сфеноидите (в).

Читайте также:  Действие опиатов на организм человека по рецепту врача

Воспаление решетчатых пазух чаще становится причиной боли в области медиального угла глаза, но она может распространяться и в теменную или височную области, а также верхнюю шейную область (рис. 1, б).

Сфеноидит обычно провоцирует болевые ощущения в ретроорбитальной области, но пациенты также могут жаловаться на боль в теменной и затылочной областях, зубах и даже области плеча (рис. 1, в) [10].

Залог правильной постановки диагноза у пациентов, обратившихся с риногенной головной болью, состоит в тщательном последовательном обследовании, которое включает в себя подробный сбор жалоб и данных анамнеза, оценку локального статуса с проведением эндоскопического обследования полости носа, КТ ОНП и обязательный осмотр врачом-неврологом.

Особое внимание следует уделить истории заболевания: уточнить время появления боли, провоцирующие факторы, продолжительность и характер приступов, а также наличие или отсутствие связи между болью и другими симптомами синусита — заложенностью носа, усилением выделений из него и т. д.

Эндоскопическое исследование помогает не только уточнить активность патологического процесса при его наличии, но и отыскать «контактные точки» слизистой оболочки полости носа — места, где ее отделы соприкасаются.

Таким образом, синусогенная головная боль должна сопровождаться наличием других клинических, эндоскопических и радиологических признаков патологии, а ее усиление и ослабление по времени должны соотноситься с клиническим течением основного заболевания.

Неоднозначной причиной риногенной головной боли остаются участки контакта слизистой оболочки полости носа. Такие «контактные точки» часто можно обнаружить на КТ ОНП, однако их корреляция с головной или лицевой болью очень слабая.

Так, при изучении 973 КТ распространенность «контактных точек» составила 4%, при этом она была идентичной среди пациентов как с головной болью, так и без нее. Более того, у пациентов с жалобами на одностороннюю головную боль контактные точки в 50% случаев обнаруживали на противоположной стороне [11].

В других исследованиях была продемонстрирована бόльшая распространенность «контактных точек» (до 55% пациентов), что, возможно, связано с различной интерпретацией данного термина; однако и в этих исследованиях четкой взаимосвязи «контактных точек» с головной болью получено не было [12].

Повышенная пневматизация средних носовых раковин (concha bullosa) также рассматривается рядом авторов в качестве одной из возможных причин риногенной головной боли.

Для подтверждения влияния «контактных точек» на головную боль у конкретного пациента большинство исследователей проводят так называемую лидокаиновую пробу — во время головной боли лидокаин с деконгестантом наносят на слизистую оболочку в области контакта. Проба считается положительной, если происходит ослабление головной боли [13].

Согласно данным литературы, множество пациентов, обращающихся к оториноларингологу с риногенной болью, на самом деле страдают той или иной формой мигрени [14]. Таким образом, мигрень является одним из вероятных диагнозов у пациентов с жалобами на головную боль, у которых эндоскопические и рентгенологические признаки синусита при обследовании не обнаруживаются (см. таблицу).

Дифференциальная диагностика мигрени, головной боли напряжения и головной боли при хроническом синусите Помимо мигрени, нередко встречаются другие первичные виды головной боли: абузусная головная боль, невралгия тройничного нерва, а также тригеминальные автономные цефалгии (кластерная головная боль и пароксизмальная гемикрания), постоянная гемикрания и головная боль напряжения. Среди вторичных синдромов головной боли врачу-оториноларингологу чаще других приходится исключать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [15].

Головная боль напряжения (см. таблицу) встречается у 3% населения и вызывается сочетанной мышечной, нервной и сосудистой дисфункцией. Она носит опоясывающий характер и описывается пациентами как «тянущая» или «сжимающая», локализуется в лобной, височной, затылочной областях. Боль такого типа обычно усиливается к концу рабочего дня.

Кластерную головную боль в 21—23% случаев неверно диагностируют как боль, связанную с синуситом.

При этом для каждого 10-го пациента этот неверный диагноз служит поводом для проведения хирургического вмешательства в области носа или ОНП [15].

Это интенсивная приступообразная боль в определенной зоне длительностью около 45 мин. Часто боль локализуется в периорбитальной области и сопровождается вегетативными симптомами, в том числе заложенностью носа.

Абузусную головную боль вызывает неконтролируемый продолжительный прием аналгезирующих препаратов. Она возникает в момент прекращения действия препарата и может продолжаться в течение всего дня. Важно не только убедить пациента в необходимости отказа от ежедневного приема анальгетиков, но и найти причину, которая исходно побудила его к употреблению этого класса препаратов.

Пациент Г., 55 лет, обратился в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на головную боль давящего характера, диффузно распространяющуюся по всей правой половине головы, затруднение носового дыхания, постоянные выделения слизисто-гнойного характера из полости носа.

Из анамнеза заболевания известно, что указанные выше жалобы беспокоят пациента более 10 лет.

Длительное время пациент наблюдался врачом-неврологом амбулаторно по месту жительства по поводу неврита тройничного нерва, проводились курсы консервативной терапии с применением нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов, нейропротекторов и ноотропных препаратов с умеренным положительным эффектом.

Однако ввиду сохранения жалоб пациенту в целях исключения патологии со стороны ЛОР-органов и центральной нервной системы было рекомендовано выполнить КТ ОНП и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

По данным лучевой диагностики, у пациента выявлены округлая тень в левой верхнечелюстной пазухе, занимающая 2/3 ее объема (объемное образование, киста (?)), тотальное гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, затемнение передних клеток решетчатого лабиринта справа с костной деструкцией ячеистой структуры. Также, по данным КТ ОНП, нечетко прослеживается костная стенка в области решетчатой пластинки (lamina cribrosa) справа (рис. 2).

Рис. 2. КТ ОНП перед хирургическим вмешательством.

По данным МРТ, патологии центральной нервной системы и пролабирования оболочек головного мозга в области крыши носа через решетчатую пластинку справа выявлено не было (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга перед хирургическим вмешательством.

Пациент консультирован нейрохирургом и неврологом: менингоцеле, а также очаговой неврологической и менингеальной симптоматики выявлено не было. Головная боль пациента носит исключительно синусогенный характер. После консультации оториноларинголога в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И.

Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы пациенту поставлен предварительный диагноз: искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, киста левой верхнечелюстной пазухи, хронический правосторонний гиперпластический верхнечелюстной синусит, мукоцеле решетчатого лабиринта справа, парадоксальный изгиб средней носовой раковины слева.

В условиях стационара ГБУЗ «НИКИО им. Л.И.

Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы под комбинированным эндотрахеальным наркозом пациенту было произведено хирургическое вмешательство в следующем объеме: септопластика, подслизистая селективная лазерная вапоризация нижних носовых раковин, парциальная резекция средней носовой раковины слева, микрогайморотомия слева с удалением кисты левой верхнечелюстной пазухи, радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе с наложением искусственного соустья в области нижнего носового хода и удаление пиоцеле решетчатого лабиринта справа с ревизией области решетчатой пластинки. Оперативное вмешательство было выполнено под контролем эндоскопической оптики 0, 30 и 45°. Патологический процесс в правой верхнечелюстной пазухе носил гнойно-деструктивный характер и контактным путем распространялся на клетки решетчатого лабиринта. Это привело к образованию пиоцеле решетчатого лабиринта справа и деструкции ячеистой структуры этой области. Правая верхнечелюстная пазуха санирована полностью путем выполнения радикальной операции, удаления измененной слизистой оболочки и наложения искусственного соустья с нижним носовым ходом. Пиоцеле удалено полностью в пределах здоровых тканей. При проведении ревизии области решетчатой пластинки справа дефект крыши полости носа не выявлен, признаков назальной ликвореи нет. Полость носа была тампонирована силиконовыми наливными тампонами. Пациент операцию перенес удовлетворительно (рис. 4).

Рис. 4. Этапы удаления пиоцеле решетчатого лабиринта справа под контролем эндоскопической оптики: медиализация средней носовой раковины (а), вскрытие и удаление пиоцеле (б), послеоперационная полость в клетках решетчатого лабиринта (в).

Послеоперационный диагноз: искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, киста левой верхнечелюстной пазухи, парадоксальный изгиб средней носовой раковины слева, хронический правосторонний гнойно-гиперпластический верхнечелюстной синусит, пиоцеле решетчатого лабиринта справа. Тампоны были удалены на 1-е сутки после операции, после чего пациент сразу отметил регресс головной боли, которой страдал на протяжении 10 лет. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент был выписан на 3-и сутки после хирургического вмешательства, на протяжении более 3 мес рецидивов головной боли нет.

По данным контрольной КТ ОНП, через 1 мес после хирургического вмешательства ОНП пневматизированы полностью, послеоперационная область с признаками незначительного пристеночного отека слизистой оболочки (рис. 5).

Рис. 5. КТ ОНП через 1 мес после хирургического вмешательства.

Таким образом, можно сделать вывод, что пациент, который поступает к оториноларингологу с жалобами на головную боль, нуждается в тщательном сборе анамнеза и обследовании.

С учетом высокой распространенности данной патологии в популяции диагностика и лечение таких пациентов должны проводиться в тесном сотрудничестве с квалифицированным неврологом, особенно при хроническом характере головной боли.

Рентгенологические изменения в ОНП и внутриносовых структурах (признаки синусита и наличие «контактных точек» слизистой оболочки) при отсутствии клинической симптоматики еще не доказывают риногенное происхождение головной боли.

Предпочтение на начальных этапах лечения всегда должно отдаваться консервативным методам. Хирургические вмешательства рассматриваются как крайняя мера, их эффективность в лечении болевого синдрома во многих случаях очень ограничена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка данных: А.К., С.П.

Написание текста: Г. Ц., А.К., С.П.

Редактирование: А.К.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *