Травма гортани и трахеи — различные методы лечения

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Стенозы трахеи и бронхов: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Стенозы трахеи и бронхов – это сужения просвета трахеи и/или бронхов в результате замещения нормальных структур стенки грубой рубцовой тканью, приводящие к разрушению хрящевых колец и нарушению их каркасной функции.

Травма гортани и трахеи - различные методы леченияПричины появления стеноза трахеи и бронхов

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. От нее отходят главные бронхи (правый и левый) и почти под прямым углом направляются к воротам соответствующего легкого. Травма гортани и трахеи - различные методы лечения Механическое повреждение слизистой оболочки трахеи интубационной трубкой, продолжительное сдавливание кровоснабжающих ее сосудов приводят к воспалительным процессам в стенке с последующим формированием соединительной ткани. Хрящевая основа каркаса стенок трахеи утрачивает свою функцию, развивается сужение просвета дыхательного пути. Меняется топографо-анатомические взаимоотношение рядом расположенных органов и тканей, что негативно сказывается на процессах кровообращения и дыхания. К сужению трахеи и бронхов могут приводить некоторые заболевания. Одним из них является амилоидоз – редкое системное заболевание, при котором происходит межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах и тканях организма. Накопление амилоида в проксимальном (внегрудном) отделе трахеи вызывает клинику стеноза верхних дыхательных путей различной степени выраженности, что часто требует оперативного расширения просвета или наложения трахеостомы. Гранулематоз Вегенера – еще одно редкое системное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется гранулематозно-некротическим системным васкулитом, вовлечением верхних и нижних дыхательных путей, легких, почек. Развиваются язвенно-некротические изменения слизистой глотки, гортани, трахеи. Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера проводят по жизненным показаниям, так как послеоперационные раны при открытых хирургических вмешательствах могут заживать очень долго. Остеохондропластическая трахеобронхопатия чаще поражает среднюю и нижнюю трети трахеи и бронхов. Причина возникновения остеохондропластической трахеобронхопатии остается неясной (врожденное происхождение, хронический бронхит, специфический воспалительный процесс (туберкулез, сифилис) и др.). В подслизистом слое трахеи и бронхов между кольцами трахеи появляются разрастания губчатой кости и/или хряща. Трахея и крупные бронхи превращаются в жесткие ригидные трубки, приближаясь по плотности к костной ткани. Плотные белесоватые бугорки по ходу хрящевых колец могут свисать в просвет трахеи и бронхов по типу сталактитов. Просвет трахеи сужается и деформируется.

Туберкулез трахеи и бронхов чаще всего является осложнением туберкулеза легких и лишь в очень редких случаях — самостоятельным заболеванием. Процесс начинается с образования инфильтрата в слизистой оболочке. Рубцевание в крупных бронхах приводит к их сужению и может стать причиной возникновения ателектаза (спадения ткани легкого).

Врожденными причинами стеноза трахеи и/или бронхов могут быть аномалия развития стенки трахеи и/или бронхов; двойная дуга аорты, сдавливающая просвет трахеи. Причинами трахеобронхиальных стенозов могут стать трансплантация одного или двух легких, комплекса «легкие–сердце»; закрытые и открытые повреждения; ожоги дыхательных путей; хронические инфекционные воспалительные процессы трахеи и крупных бронхов; злокачественные опухоли легких, пищевода и средостения. К редким причинам относят болезнь Крона, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, фиброзирующий медиастенит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Классификация заболевания

По причине возникновения:

  • врожденные стенозы;
  • приобретенные стенозы:
    • посттрахеостомический,
    • постинтубационный,
    • посттравматический,
    • идиопатический.

По степени сужения просвета дыхательного пути: 1-я степень – сужение менее чем на 1/3 диаметра трахеи («рубцовая деформация» — физиологически не значимо, лечение не требуется); 2-я степень – сужение от 1/3 до 1/2 диаметра трахеи (проявляется при значительной физической нагрузке, лечение, как правило, не требуется); 3-я степень – от 1/2 до 2/3 диаметра (необходимо лечение); 4-я степень – сужение более чем на 2/3 диаметра просвета (необходима экстренная помощь, т. к. представляет угрозу для жизни).

По протяженности поражения:

1-я степень — ограниченный стеноз (менее 15% всей длины трахеи); 2-я степень — стеноз средней протяженности (от 15% до 30%); 3-я степень — протяженный стеноз (от 30% до 60%); 4-я степень – распространенный стеноз (более 60%).

Симптомы стеноза трахеи и бронхов

Основным клиническим проявлением трахеобронхиальных стенозов является затруднение дыхания — от одышки при физической нагрузке до стридора (свистящего шумного дыхания, обусловленного турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях) в покое.

У пациентов могут наблюдаться кашель, кровохарканье, нарушение глотания. Дисфония проявляется гнусавостью, осиплостью, охриплостью голоса. Больные указывают на перенесенную ранее травму, оперативное вмешательство на органах шеи, длительное нахождение на ИВЛ.

Состояние больного зависит от степени стенозирования трахеи и/или бронхов. Диагностика стеноза трахеи и бронхов Для оценки выраженности нарушений проходимости дыхательных путей и динамики развития процесса применяют различные методы исследования:

  • спирография — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий измерение объемных и скоростных показателей дыхания;
  • спирография с фармацевтическими пробами — измерение легочного объема на фоне воздействия специальных фармакологических препаратов для диагностики патологии органов дыхания;
  • пневмотахометрия — метод исследования скорости воздушного потока через бронхи и трахею при форсированном выдохе и вдохе с изображением их в графическом виде;
  • общая плетизмография — метод прямого измерения величины бронхиального сопротивления при спокойном дыхании. Метод основан на синхронном измерении скорости воздушного потока (пневмотахограммы) и колебаний давления в герметичной кабине, куда помещается пациент;
  • обзорный рентген органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях с целью оценки состояния легких и средостения, локализации и степени сужения трахеи, наличия трахеомаляции (размягчения опорных хрящей трахеи);
  • контрастная контурная трахеография — инвазивный метод, предполагающий введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево;
  • КТ органов грудной клетки и средостения.
  • Эндоскопические методы исследования рубцового стеноза трахеобронхиального дерева:

    • трахеоскопия – эндоскопическое исследования внутренней поверхности трахеи;
    • бронхоскопия — метод осмотра слизистой оболочки бронхов с помощью эндоскопического прибора (бронхоскопа).

    К каким врачам обращаться При признаках стеноза трахеи и/или бронхов, для определения тактики хирургического вмешательства необходимо обратиться к торакальному хирургу. При патологических изменениях в показателях свертывания крови и длительности кровотечения крови показана консультация гематолога;

    • при изменениях на ЭКГ — консультация кардиолога.
    • Для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы –консультация пульмонолога.
    • При подозрении на злокачественный процесс — консультация онколога.
    • При нарушении дыхания центрального генеза — консультация невролога.
    • Лечение стеноза трахеи и бронхов

    Для выбора физиотерапевтического лечения — консультация физиотерапевта. Основная задача лечения — устранение стеноза трахеи с восстановлением продуктивного дыхания. Показаниями для плановой госпитализации являются хронические рубцовые стенозы. Показаниями для экстренной госпитализации — нарастание стеноза трахеи, асфиксия (удушье), присоединение дыхательной недостаточности при сопутствующей патологии со стороны легких. Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится в условиях стационара двумя методами – эндоскопические операции и операции на трахее с наружным доступом. Возможны следующие хирургические варианты лечения рубцовых стенозов трахеи:

    • циркулярная резекция пораженного сегмента дыхательного пути с восстановлением целостности последнего при помощи анастомоза;
    • этапные реконструктивно-пластические операции с формированием просвета дыхательного пути на стентах, трубках;
    • трансплантация трахеи.

    Эндоскопические методы лечения показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета трахеи после реконструктивных операций:

    • эндоскопическое расширение просвета трахеи с дилатацией;
    • криодеструкция, электрокоагуляция и лазерная вапоризация;
    • эндоскопическое протезирование.

    Осложнения

    Самым грозным осложнениям считается асфиксия (удушье) — угрожающее жизни состояние, обусловленное остро или подостро возникающим недостатком кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме. Проявляется тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма (нервной системы, дыхания и кровообращения).

    Осложнением стеноза трахеи и бронхов может стать ателектаз легкого – спадение ткани легкого.

    Дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, в результате чего развиваются гиперкапния и/или гипоксемия. Трахеопищеводный свищ — это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом.

    Профилактика стеноза трахеи

    Профилактика возникновения стеноза трахеи осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений:

    • применение одноразовых интубационных или трахеостомических трубок, созданных из современных термопластичных материалов, вызывающих минимальную тканевую реакцию, располагающиеся по оси дыхательного пути и не травмирующие стенку;
    • адекватная трахеостомия;
    • изоляция хрящей трахеи от внешней среды и профилактика нагноения трахеостомической раны;
    • правильная фиксация интубационной или трахеостомической трубок при проведении ИВЛ;
    • регулярная санация полости рта, при необходимости медикаментозное подавление саливации при проведении ИВЛ.

    Источники:

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Читайте также:  Гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы

    Механические травмы глотки и гортани

    Причины. Механические травмы глотки могут быть внутренними, наружными, закрытыми, открытыми (ранениями), изолированными, проникающими, непроникающими, слепыми, сквозными.

    Внутренние ранения глотки чаще изолированные, возникают при повреждении инородным телом (карандаш, палка), введенным в полость рта. Наружные ранения глотки преимущественно сочетаются с повреждением шеи, головы, пищевода, могут быть резанными, колотыми, ушибленными, огнестрельными.

    Симптомы. Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, мягкого нёба, языка, шейных позвонков, заглоточного и окологлоточного пространства. Основные проявления – наличие раны, боль, дисфагия, слюнотечение, расстройство речи, кровотечение, припухлость, эмфизема боковой стенки глотки.

    Ранения гортаноглотки нередко сочетаются с повреждением гортани и пищевода и характеризуются тяжелым общим состоянием, наружным или внутриглоточным кровотечением, дисфагией, афагией, нарушением дыхания вплоть до асфиксии, подкожной эмфиземой в области шеи. Истечение из раны слюны или пищи указывает на проникающий характер ранения глотки или пищевода.

    Осложнения. Кровопотеря, аспирационная асфиксия, пневмония, заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит.

    Первая врачебная помощь.

    При поверхностном повреждении слизистой оболочки ротоглотки рану обрабатывают 3% раствором нитрата серебра, при глубоком повреждении, кроме этого, вводят столбнячный анатоксин, анальгетики, антибиотики.

    При выраженном артериальном кровотечении производят его временную остановку путем пальцевого прижатия общей сонной артерии к C-VI позвонку. Срочно эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.

    Специализированная помощь предусматриваетокончательную остановку кровотечения и первичную хирургическую обработку раны. Некоторым пострадавшим, после предварительной трахеостомии, производят тампонаду глотки. При неэффективности тампонады кровотечение останавливают перевязкой магистральных сосудов на протяжении.

    В ходе первичной хирургической обработки удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела, костные отломки, вскрывают гематомы.

    Большой дефект тканей и выраженное воспаление требуют лечения глоточных ран открытым способом. Трахеостомию проводят также при угрозе декомпрессированного стеноза гортани.

    Питание осуществляют через зонд, введенный через нос (или рот). Назначают адекватную антибактериальную, инфузионную терапию.

    Механические травмы гортани

    Причины. Из-за тесного соседства с другими анатомическими образованиями шеи гортань нередко повреждается при ударе тупым предметом по передней поверхности шеи, при соударении и падении на твердый предмет, попытке удушения, ранении. Выделяют закрытые и открытые или ранения, изолированные и сочетанные, проникающие (колотые, резаные, огнестрельные) травмы гортани.

    Симптомы. Чаще возникают ушибы гортани и трахеи, но возможны переломы хрящей, отрыв гортани от трахеи, повреждение щитовидной железы, пищевода, магистральных сосудов и нервных стволов. Наружная рана при проникающем ранении не всегда соответствует поврежденному полому органу из-за его смещения при поворотах и наклоне головы.

    Для проникающих ранений характерно тяжелое общее состояние, признаки травматического шока.

    Наиболее постоянным симптомом ранений гортани является затрудненное дыхание, различной степени выраженности инспираторная одышка, обусловленные, главным образом, затеканием крови в дыхательные пути, образованием сгустков крови или механическим препятствием при смещении тканей органов, инородным телом, а позднее – присоединением отека.

    Убедительными признаками повреждения гортани являются кашель, кровохаркание, выхождение воздуха из раны. Закупорка раневого канала кровяными сгустками и тканями ведет к развитию эмфиземы.

    Расстройство голоса и речи – обязательные симптомы повреждения гортани.

    Травма надгортанника, черпаловидных хрящей всегда сопровождается сильной болью в горле, усиливающейся при глотании, расстройством глотания.

    Резаная рана шеи зияет, кровоточит, уровень разреза чаще — ниже подъязычной кости, при этом надгортанник может быть отрезан от гортани, реже – соответствует конической связке (между нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хрящей).

    Появление в ране слизи, слюны при глотании, пищи свидетельствует о повреждении пищевода.

    При огнестрельных ранениях гортани нередко отмечается сочетанное повреждение челюстей, магистральных сосудов и нервов шеи, щитовидной железы, пищевода, позвоночника, спинного мозга.

    Осложнения. Травматический шок, аспирационная асфиксия и пневмония, стеноз гортани, гнойный медиастинит.

    Первая врачебная помощь предусматривает наружный осмотр, пальпацию, осторожное зондирование раны, непрямую (или прямую) ларингоскопию для оценки локализации и масштабов ранения гортани. Неотложные меры связаны с обеспечением дыхания через гортань, остановкой кровотечения и противошоковыми мероприятиями.

    При декомпрессированной стадии стеноза гортани проводят трахеостомию. В терминальную стадию стеноза гортани осуществляют крико- или крикоконикотомию. В некоторых случаях для устранения стеноза гортани допускается введение трахеостомической трубки в гортань или трахею через рану.

    Незначительное кровотечение останавливают наложением давящей повязки на рану и гемостатическими препаратами. Предупреждают развитие раневой инфекции — вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненого немедленно госпитализируют в хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, ЛОР-отделение — в зависимости от тяжести состояния, объема повреждения.

    Специализированная помощь предусматривает выполнение непрямой (прямой) ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования. В обследовании и лечении пострадавших принимают участие оториноларинголог, хирург, сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, эндоскопист, анестезиолог, реаниматолог, рентгенолог.

    При продолжающемся кровотечении накладывают лигатуры на кровоточащий сосуд. При невозможности определить источник кровотечения перевязывают приводящие сосуды (верхняя щитовидная, нижняя щитовидная, наружная сонная артерия).

    Первичную хирургическую обработку ран гортани выполняют в ранние сроки, экономно. Удаляют легко доступные инородные тела, нежизнеспособные ткани. Поврежденные хрящи устанавливают максимально в исходном анатомическом положении и фиксируют швами, наложенными за подхрящницу.

    Использование антибиотиков позволяет чаще применять первичный шов. При проникающих ранениях гортани для хирургической обработки внутригортанной раны и пластики слизистой оболочки гортани проводят ларинготрахеостомию.

    Завершающим этапом ларингопластики является закрытие ларинго-, трахеостомы.

    Раненые в гортань нуждаются в антибиотиках, наркотиках, во введении препаратов, уменьшающих саливацию (атропин, платифиллин), кашель, а также в уходе за полостью рта. Питание осуществляется через назоэзофагеальный (желудочный) зонд до ликвидации острых реактивных явлений.

    Постинтубационные трофические повреждения гортани и трахеи. Эндоскопическая диагностика, профилактика и лечение

    Этиология, распространенность, патогенез

    Под постинтубационными повреждениями трахеи понимают нарушение анатомической целости или функционального состояния трахеи, возникшее после проведения интубации. Военные конфликты, урбанизация, рост дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф увеличивают число нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий.

    В итоге число больных с сочетанной травмой, которым требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии, ежегодно возрастает на 3-5% [37, 52, 68]. Необходимость в длительной ИВЛ возникает и после выполнения хирургических операций у больных с заболеваниями сердца, головного мозга, органов брюшной полости [23, 26, 36].

    Патологическое состояние трахеи, развивающееся при длительной ее интубации через гортань или трахеостому, предлагают называть постинтубационной болезнью [2, 36]. По данным литературы, частота повреждений гортани и трахеи, сопровождающих длительную ИВЛ, колеблется от 14 до 80% [42, 44, 57].

    Основными из них являются эрозии и язвы (50-80% наблюдений), грануляции (до 30%) и рубцовый стеноз [8, 17, 19, 39, 41]. Частота последнего варьирует весьма широко — от 0,2 до 25% [5, 9, 29, 33]. Такое грозное осложнение, как трахеопищеводный свищ, развивается у 0,5-5,4% больных [7, 21, 35].

    Основной причиной повреждения гортани и трахеи при интубации является механическое воздействие на ее стенку. В литературе рассматривается два ведущих механизма таких повреждений.

    К первому относят прямую механическую травму гортани и трахеи, обусловленную грубыми и многократными попытками интубации, использованием жестких проводников, несоответствием размера интубационной трубки, смещением ее внутри просвета трахеи при кашле, баротравмой при струйной вентиляции, а также значительным перераздуванием герметизирующей манжетки интубационной трубки.

    При этом чаще страдает слизистая гортани и трахеи, что приводит к развитию фибринозно-грануляционного ларинготрахеита. В редких наблюдениях происходит перфорация трахеи или ее полный разрыв с развитием медиастинита [3, 30, 59, 61, 64, 66]. Перфорация обычно возникает в мембранозной части как шейного, так и внутригрудного отделов трахеи. Чаще отмечаются продольные разрывы длиной от 2 до 13 см [26]. По данным ряда авторов [58, 63], частота разрыва трахеи при интубации составляет от 0,05 до 0,19%.

    Другим механизмом повреждения гортани и трахеи является нарушение кровообращения слизистой, связанное с длительной компрессией в зоне фиксации раздувной манжетки интубационной и трахеостомической трубки, а также по краям трахеотомической раны. Если давление на ткани превышает 25-30 мм рт.ст., возникает ишемия слизистой и хрящей гортани и трахеи с последующим воспалением и некрозом [2, 5, 19, 23, 26, 36, 44]. В дальнейшем это может привести к их рубцовому стенозу.

    Важным фактором, вызывающим повреждение слизистой трахеи с формированием ее рубцовой деформации, является рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в глотку с последующей аспирацией.

    Чаще это осложнение встречается у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся повреждением стволовой части головного мозга, центральными и периферическими расстройствами дыхания.

    У 75% таких больных определяется значительное снижение кашлевого и глотательного рефлексов вплоть до их полной утраты, что приводит к переполнению дыхательных путей продуктами аспирации и бронхиальной секреции [15, 19, 45, 60, 62].

    Агрессивное содержимое способно в короткие сроки вызвать воспаление интактной слизистой гортани и трахеи, усугубить повреждение их стенки в зоне расположения интубационной трубки с присоединением продуктивного компонента в виде роста грануляций в просвет органа и развитием хондроперихондрита [21, 62].

    Большое значение в развитии постинтубационных осложнений придают бактериальному воспалению, скорость присоединения которого зависит от вида микроорганизма и обсемененности гортани и трахеи [44, 56].

    Читайте также:  Аномалии развития наружного уха - патологии и лечение

    У 36-40% больных на 2-6-е сутки ИВЛ развивается нозокомиальная пневмония, у 6% — ателектаз легких. Двусторонний эндобронхит II-III степени диагностируют при длительности ИВЛ свыше 7 суток у всех пациентов [19].

    В эксперименте было установлено, что острое бактериальное воспаление слизистой, хрящей гортани и трахеи провоцирует аутоиммунную агрессию против этих тканей, что приводит к хронизации воспаления и к рубцово-фиброзной деформации [1, 23, 34, 55]. М.А. Шустер и Е.К.

    Онуфриева [53] установили, что аутоиммунный процесс является реакцией замедленного типа к коллагену, локализованному в хрящах.

    Учитывая, что длительное пребывание интубационной трубки приводит к обязательному развитию хондроперихондрита гортани с последующим формированием рубцового стеноза, больным, находящимся в реанимационных отделениях и нуждающимся в респираторной поддержке, тем более при непрогнозируемой ее длительности, на 3-5-е сутки от момента интубации накладывают трахеостому [11, 38-41].

    Эндоскопическая диагностика

    Трофические повреждения стенки гортани и трахеи определяются длительностью воздействия интубационной и трахеостомической трубки. Диапазон их визуальных проявлений колеблется от минимальных изменений в виде отека и гиперемии слизистой до максимальных — образования трахеопищеводного свища [7, 8, 17, 35].

    Стенозы гортани и шейного отдела трахеи

        Гортань и трахея являются частью воздухопроводящих путей, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Сужение их просвета не только приводит к уменьшению аэрации легких в начальном периоде, но и при длительном кислородном голодании вызывает так называемую стенотическую болезнь (Б.Сагалович, 1963).

    Эта болезнь сопровождается вначале функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудка и почек, а при более длительном характере течения приводит к необратимым изменениям в этих органах.

    Кроме того, гортань является голосообразовательным органом, что делает проблему ее повреждения не только медицински значимой, но и социальной.

        К стенозам гортани и трахеи могут привести как острые воспалительные заболевания дыхательных путей, так и обострение хронических, опухоли, травмы полых органов шеи различного происхождения (в т.ч. медицинского) и суицидальные попытки.

        При таком многообразие причин имеется довольно простое разрешение дыхательной недостаточности — интубация гортани и трахеи, либо трахеотомия. Однако их выбор не является простым и однозначным.

    Если при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите у детей можно ограничиться назотрахеальной интубацией и лекарственными средствами, включая и кортикостероидные препараты, то к такой методике у взрослых следует относиться весьма осторожно, тем более при необходимости продленной интубации.

    В отличие от детей, где эта манипуляция может продолжаться многие сутки и даже недели, особенно при использовании современной технологии — орошения воздухопроводящих путей оксидом азота, у взрослых такое длительное пребывание интубационной трубки приводит к обязательному развитию хондроперихондрита гортани с последующим формированием рубцового стеноза вплоть до атрезии ее просвета. Поэтому у больных, находящихся в реанимационных отделениях и нуждающихся в респираторной поддержке, тем более при непрогнозируемой ее длительности, обычно производится трахеостомия через 3-5 дней назотрахеальной интубации.

        Выполнение экстренной трахеостомии осуществляется у больных с очевидной травмой полых органов шеи (удушение, резано-рубленые раны, минно-взрывные повреждения, ожоги химическими или органическими жидкостями или паром), а также с закрытыми травмами, включая отрывы от подъязычной кости, либо разрывы самой гортани или трахеи. Естественно, выполнение трахеотомии больному, находящемуся на искусственной вентиляции, через уже имеющуюся интубационную трубку заметно упрощено, а в ряде случаев производится с использованием общей анестезии. Гораздо сложнее этой категории проводить вмешательство под местной анестезией, да еще в условиях усиливающейся дыхательной недостаточности и возможности кровотечения в нижние дыхательные пути. Применение для вскрытия трахеи специальных стилетов типа Шельдена в нашей стране широкого распространения не получило.

        Поэтому на практике все операции выполняют обычными хирургическими скальпелями, хотя уже прошли клинические испытания циркониевые, ультразвуковые, лазерные, плазменные и радиохирургические инструменты. Имея личный опыт применения ультразвуковых инструментов с 1973 г.

    , считаю, что повсеместное внедрение ультразвукового вскрытия просвета трахеи или гортани может сократить число умирающих от асфиксии пациентов.

    Дело в том, что низкочастотный ультразвук заметно уменьшает кровоточивость в зоне вмешательства, а за счет более легкого разделения и препарирования тканей сокращает и время самой операции.

    Суть вмешательства состоит в том, что трахеотомию выполняют единым блоком с помощью ультразвукового скальпеля в лежачем положении больного с запрокинутой головой при плотной фиксации трахеи большим и указательным пальцами левой руки.

    Ультразвуковой скальпель  во включенном состоянии генератора  строго по средней линии вкалывают в кожу передней поверхности шеи и медленно, в течение 8-10 секунд продвигают сразу через все слои передней поверхности шеи с одновременным вскрытием просвета трахеи.

    Скальпель проводят в ткани пилящими движениями, с усилиями на инструмент примерно 80 г. Вместе со всеми тканями при необходимости пересекают перешеек щитовидной железы без заметного кровотечения из-за выраженного гемостатического эффекта ультразвукового воздействия.

    При  возможных небольших кровотечениях в редких случаях время нахождения инструмента в ране может быть увеличено в 2-3 раза для улучшения гемостаза или ультразвуковой скальпель боковой поверхностью прижимают на несколько секунд к мелким кровоточащим сосудам.

    После проведения ультразвукового скальпеля в просвет трахеи его извлекают, края раны раздвигают с помощью носового зеркала  с удлиненными браншами (инструмент Киллиана), после чего вводят трахеостомическую или интубационную трубку.  Швы на края раны не накладывают. Лигирование сосудов, как правило, не проводят.

    Чаще всего применяется местная инфильтрационная анестезия 0,5-проц. раствором новокаина только в области разреза мягких тканей. В случаях, когда быстрота выполнения имеет решающее значение, трахеотомия проводится без анестезии, так как хирургический ультразвук обладает некоторыми аналгезирующими свойствами.

        В последние годы предложена методика дилатационной трахеотомии. Она заключается в пункции трахеи и последующего межкольцевого расширения передней ее стенки по гибкому проводнику введенным дилататором, который в дальнейшем заменяется однопросветной трахеальной канюлей.

    Эта методика предполагает использование в плановой хирургии у больных, находящихся на искусственной вентиляции через оро-, назотрахеальную интубационную трубку.

    О возможности массивного кровотечения вследствие ранения щитовидной железы, повреждения задней мембранозной стенки трахеи с возможным образованием трахеопищеводной фистулы, лишь упоминается, хотя в реаниматологической практике это уже не казуистика.

    А о выпадении или закупорке просвета канюли при наличии окклюзионного процесса в вышележащих отделах трахеи и гортани даже не упоминается, хотя это осложнение не является редкостью.

    По нашему мнению, данная методика должна найти свое место лишь при наличии высококвалифицированного персонала, обеспеченного всеми видами эндоскопической техники (ригидные дыхательные эндоскопы и фиброскопы с обязательными инструментальными каналами, с помощью которых можно проводить чрескатетерную высокочастотную вентиляцию легких), а также при наличии анестезиолога в штате торакального отделения.

    При значительных анатомических изменениях вследствие рубцов или опухолей, особенно вестибулярного и складкового отдела гортани, а также при выраженном тризме, травме позвоночника осуществить прямой осмотр гортани с помощью клинка ларингоскопа не представляется возможным, и поэтому приходится прибегать к интубации с помощью гибкого фиброэндоскопа, на который заранее надевается сама интубационная трубка. Введение интубационной трубки по пальцу вслепую либо при использовании дополнительного протектора, чаще всего толстой проволоки, не должно стать правилом!

    Острый трахеит: симптомы и лечение хронического трахеита

    В большинстве случаев воспалительного процесса, трахеит объединяется с другими заболеваниями верхних дыхательных путей. Среди них могут быть ринит, синусит, но чаще всего ларингит. С ларингитом у трахеита сложились особенно хорошие отношения, вместе они образуют симбиоз, который называют ларинготрахеитом1.

    Причины трахеита

    Цепочку причин заболевания трахеи отследить довольно легко. Если трахеит возникает на фоне острых вирусных респираторных заболеваний (ОРВИ), то изначальным триггером можно считать недостаточную эффективность иммунитета.

    Длина трахеи у взрослого человека составляет 10-13 см и расположена между гортанью и бронхами.

    Верхняя часть трахеи, соединяющаяся с гортанью, относится к верхней дыхательной системе, а нижняя часть, имеющая разветвление на бронхи, – уже нижняя дыхательная система.

    При трахеите процесс воспаления происходит в верхней части трахеи. При поражении нижней части трахеи возможны осложнения в виде другого заболевания – бронхита.

    Обычно трахеит возникает на фоне других заболеваний дыхательной системы. Если проблему игнорировать, то возможен переход в хроническую форму, которая будет беспокоить человека годами или спровоцирует осложнения, такие как обструкция легких, стеноз гортани (отек), тяжелая форма бронхита и пневмония.

    Читайте также:  Получение и применение опиатов. Лечение зависимости от опиатов

    Во время эпидемий, когда концентрация вирусов и патогенов зашкаливает во внешней среде, развитие трахеита не редкость.

    Атакующими факторами являются возбудители инфекции, которые попадают в дыхательную систему извне и начинают активно действовать под влиянием сторонних факторов, например охлаждения, других вирусных инфекций или иммунодефицита.

    Под инфекцией подразумеваются вирусы и бактериальная флора, которые способны легко поразить слизистую оболочку трахеи без должной защиты2.

    Помимо вирусов и бактерий, причиной возникновения острого или хронического трахеита становятся:

    • Продолжительное переохлаждение организма
    • Длительное воздействие холодного или слишком сухого воздуха
    • Вдыхание загрязненного воздуха на опасных производствах
    • Курение
    • Злоупотребление алкоголем

    Отдельно рассмотрим еще одну причину развития такого заболевания, как трахеит – искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). То есть физические повреждения трахеи при интубации.

    Уже после нескольких часов процедуры в трахее образуются дистрофические изменения, которые ведут к глобальным повреждениям слизистой оболочки.

    После прекращения вентиляции легких поврежденная трахея долгое время останется более уязвимой для возбудителей инфекций3.

    Симптомы трахеита

    Человеку тяжело определить трахеит самостоятельно, чаще предполагается, что проблема с гортанью, то есть развился ларингит. Обычно так и есть, но на фоне ларингита легко пропустить трахеит горла. Поэтому требуется врачебная диагностика.

    Общие признаки трахеита легко спутать с признаками ларингита, многие симптомы совпадают2:

    • Главным симптомом трахеита у взрослых является гиперемия слизистой оболочки трахеи (насыщение кровью сосудов). Сосуды расширяются, растет отек.
    • Возникает приступообразный кашель, чаще ночной. В начале заболевания кашель сухой, позже дополняется выделениями слизисто-гнойной мокроты с небольшими сгустками крови.
    • Боль после приступов кашля. Очаг боли либо в гортани, либо позади грудины.
    • Потеря голоса и хрипота.
    • Общая слабость, недомогание и повышение температуры.

    Острый трахеит

    Острая форма трахеита протекает параллельно острым заболеваниям дыхательных систем, расположенных выше трахеи. То есть заболевание возникает резко и длится недолго, особенно при комплексном лечении всех пораженных участков дыхательной системы.

    Острый трахеит встречается в первичной и вторичной формах. Первичная форма означает, что заболевание возникло само по себе. Вторичная форма – что трахеит стал следствием другого инфекционного заболевания. Первая форма встречается крайне редко.

    Вызвать инфекционный трахеит могут следующие виды инфекций:

    • Бактериальная – стафилококки и стрептококки (бактериальный трахеит);
    • Вирусная – все виды ОРВИ (вирусный трахеит);
    • Грибковая – аспергилл, актиномицеты и кандида (кандидозный трахеит);
    • Вирусно-бактериальная инфекция (вирусно-бактериальный трахеит).

    Хронический трахеит

    Симптомы хронического и острого трахеита и сам процесс протекания заболевания практически идентичны. Главное отличие хронического трахеита от острого — в длительном течении болезни.

    Симптомы трахеита то затихают, то разгораются вновь во время очередного натиска ОРВИ.

    При обострении хронической формы заболевания кашель более сильный, а боль в области груди доставляет больший дискомфорт.

    Как правило, хроническая форма развивается на фоне недолеченного острого трахеита в результате проблем с иммунной системой или воздействия неблагоприятных факторов. Но в редких случаях хронический трахеит возникает локально, развиваясь одновременно с бронхитом у людей, подверженных курению, алкоголю, при болезнях печени, почек и сердца.

    В качестве возбудителя по-прежнему выступает вирусная, бактериальная, грибковая инфекция или, в редких случаях, аллергическая реакция.

    У отдельных групп людей хроническая форма трахеита развивается с большей вероятностью. Этому способствуют2:

    • Курение и употребление алкоголя, особенно во время инфекционного трахеита
    • Сниженный иммунитет или иммунодефицит, наследственный и приобретенный
    • Экология и вредное место работы (постоянное вдыхание газов, пыли и прочего)
    • Болезни печени, сердца и почек
    • Другие хронические заболевания дыхательной системы — синусит, гайморит, ринит или ларингит

    Диагностика трахеита

    Помимо стандартного сбора анамнеза, внешнего осмотра, оценки функции дыхания, первичного осмотра горла и аускультации при помощи фонендоскопа существуют лабораторные и инструментальные методы диагностики, а также дополнительные исследования, которые могут вывести врача на трахеит4. Именно на основании диагностики определяются причины трахеита и методы его лечения.

    • Общий и биохимический анализ крови. Самый простой анализ, позволяющий различить вирусную и бактериальную инфекцию (по С-реактивному белку и другим показателям)
    • Рентген или рентгенография. Самый привычный и знакомый способ проверки грудной клетки. Снимок можно сделать в передней или боковой проекциях. На снимке четко просматриваются легкие и трахея. Благодаря рентгену выделить признаки появления трахеита и отличить его от бронхита или пневмонии становится гораздо легче.
    • Взятие и исследование мазков. Стандартная процедура, при которой врач при помощи стерильного ватного тампона берет мазок из ротовой полости. Далее материал поступает в лабораторию, где проводят все необходимые исследования, выявляя возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
    • Ларинготрахеоскопия. В дело вступает эндоскоп. Это исследование является наиболее информативным. Специальная трубка с камерой вводится в гортань и трахею, тем самым врач визуально может выявить характерные особенности, отек, покраснения и т.д. и возможные причины происхождения заболевания (при вирусном поражении есть специфические изменения органа). Если при исследовании затрагиваются бронхи, то процедура называется трахеобронхоскопия.
    • Взятие мокроты на анализ. В данном случае собирается мокрота больного человека и направляется на бактериологическое исследование (микробиологическое исследование). Данная процедура используется для более комплексной диагностики при хроническом кашле, чтобы исключить другие бактериальных заболевания (туберкулез).
    • Фарингоскопия. Стандартный метод – врач осматривает горло при помощи шпателя. В первую очередь диагностируется фарингит, что даёт понять о возможном развитии трахеита.
    • Риноскопия. Процедура представляет собой осмотр носовой полости. Для этого используется оптический прибор – риноскоп. Выявляется ринит как следствие респираторной инфекции, а значит, возможно прогрессирование трахеита.
    • Рентгенография пазух носа. Рентген, снимки которого определят наличие гайморита или синусита при подозрении на них. Прогрессирование заболевания может отразиться и на развитии воспаления в трахее.
    • Аллергопробы. В редких случаях трахеит возникает по причине аллергической реакции. Аллергопробы позволяют определить, на какие аллергены отвечает организм. На кожу наносятся различные вещества, если последует реакция в виде красноты, зуда или отека, то аллерген установлен.

    Помимо помощи терапевта и отоларинголога (ЛОР), для определения причин и постановки диагноза могут потребоваться консультации таких врачей, как аллерголог, пульмонолог и даже фтизиатр.

    Лечение трахеита

    Трахеит у взрослых требует комплексного лечения. Врачи прекрасно знают, как лечить трахеит, независимо от формы, острой или хронической. Они готовы дать общие советы, подобрать метод диагностики и назначить правильное лечение.

    Лечиться нужно обязательно, а среди общих рекомендаций можно выделить:

    • Обеспечение высокой влажности и температурного режима (прохладный воздух);
    • Соблюдение механической и химической диеты, при которых исключаются «жесткие» продукты, а также острое, жирное и жареное;
    • Обязательное употребление большого количества воды комнатной температуры;
    • Избегать сильного переохлаждения;
    • Уменьшить речевую нагрузку, особенно если с голосом связана основная рабочая деятельность.

    При хроническом виде заболевания подобные рекомендации стоит соблюдать постоянно, а не только во время обострений заболевания. К лечению трахеита нужно подходить с особой ответственностью, иначе избавиться от хронической формы будет непросто, даже используя медикаментозные средства1.

    Врачи знают, как быстро вылечить трахеит и могут назначить следующие лекарственные средства3:

    • Муколитические (отхаркивающие) средства или противокашлевые, в зависимости от типа кашля;
    • Антигистаминные средства (противоаллергические);
    • Жаропонижающие препараты при необходимости;
    • Противовирусные препараты;
    • Иммуностимуляторы;
    • Антибиотики при серьёзных осложнениях (при подтвержденной бактериальной инфекции).

    Местная терапия включает в себя ингаляции, в том числе с использованием небулайзера, а также применение различных аэрозолей.

    В большинстве случаев быстро вылечить острый трахеит можно за 2-3 недели4. Если болезнь продолжается, то возможен переход в хроническую форму. Могут развиваться осложнения, такие как пневмония или бронхит. Лечение хронического трахеита – процесс затяжной и в большинстве случаев зависит от силы иммунной системы человека.

    Взрослые люди не должны задумываться о лечении трахеита в домашних условиях, у врачей уже давно есть ответы. Болезнь всегда легче предотвратить, особенно это касается хронических форм заболеваний верхних дыхательных путей. Требуется профилактика и подзарядка иммунитета, ведь именно он борется с инфекцией.

    Нередко развитие трахеита становится следствием ослабленного местного иммунитета в носоглотке при параллельно протекающих заболеваниях. Для его восстановления можно воспользоваться иммуномодуляторами, например ИРС®19 — лекарственным препаратом на основе бактериальных лизатов5.

    ИРС®19 оказывает помощь в борьбе, а также в профилактике вирусных и бактериальных инфекций5. Препарат помогает местному иммунитету противостоять вирусам и бактериям на слизистых оболочках7.

    Принцип работы иммуностимулирующего средства прост: в его составе заключены лизаты (частички) бактерий, которые стимулируют и заряжают иммунитет на борьбу с опасными бактериями и вирусами5. Местному иммунитету становится легче победить бактерии и вирусы, осевшие на слизистых дыхательных путей7. Лекарство выпускается в виде удобного назального спрея.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *