Механизм действия и фармакодинамика опиатов

Как опиаты, опиатные наркотики влияют на организм человека. Краткое описание механизмов действия и фармакодинамика наркотиков.

Исследование нейронных механизмов действия опиатов на организм человека дало возможность открытия целого класса химических соединений — эндорфинов, продуцируемых в мозге человека и выполняющих функции нейромедиаторов. В основе действия опиумных наркотиков лежит стимуляция эндорфинной системы головного мозга.

Краткая история развития представлений о патогенезе действия опиатов

Со второй половины 20 века было выяснено, что при малейших изменениях в молекулярной структуре морфина образуется вещество налоксон, которое квалифицируется как антагонист опиатных рецепторов. Налоксон не только лишен основных фармакологических свойств опиатов, но при взаимодействии с организмом блокирует их основные эффекты обезболивания и эйфории.

Поскольку химическая структура морфина очень схожа с налоксоном, исследователи опиатов предположили, что действие обоих препаратов направлено на один и тот же орган головного мозга, при этом действие налоксона блокирует действие морфина.

В начале 70-х годов были открыты «опиатные рецепторы», что свидетельствует о существовании в организме эндогенных опиатов. Несмотря на то, что в головном мозге присутствуют некоторые морфиноподобные субстанции (бета-эндорфины, энкефалины, динорфины т.д.

), и вся совокупность этих природных химических соединений классифицируется как эндорфины (сокр. Эндогенные морфины).

Современная медицина относит эндорфины к природным веществам, используемых организмом для облегчения болевых ощущений.

Есть мнение, что выделение эндорфинов в организме происходит при физических нагрузках и может стать причиной развития зависимости от физических упражнений, и квалифицируется как «аддикция культуристов».

Это, в свою очередь, объясняет, почему иногда человек может попадать в зависимость от собственных природных химических веществ, продуцируемых в головном мозге.

Однако, при употреблении наркотиков, их экзогенное влияние в разы превышает действие естественных эндогенных веществ, а это в свою очередь, тормозит выработку эндорфинов в головном мозге в обратном порядке.

По своим функциям опиаты вызывают эйфорическое состояния в организме (происходит так называемое физиологическое награждение).

Однако, систематическая наркотизация опиатами безвозвратно приводит к потере организмом способности вызывать удовлетворения исключительно за счет внутренних эндогенных физиологических процессов. Получать удовольствие естественным путем для человека наркомана становится практически невозможным.

Вернуться в основной раздел

Налоксон : инструкция по применению

Налоксон применяют внутривенно струйно (инъекция), внутривенно капельно (инфузия), а также внутримышечно. Дозу устанавливает врач индивидуально для каждого пациента. Внутримышечные инъекции назначают в случае, когда внутривенное введение невозможно.

  • В острых случаях следует отдавать предпочтение внутривенному применению препарата, так как оно обеспечивает самый быстрый терапевтический эффект.
  • При введении внутримышечно эффект препарата проявляется позднее, но длится дольше (по сравнению с внутривенным применением).
  • Продолжительность действия налоксона зависит от введенной дозы, пути введения и колеблется в пределах от 45 мин до 4 ч.
  • Так как действие некоторых опиоидов (например, декстропропоксифен, дигидрокодеин, метадон) длится дольше, чем действие налоксона, пациенты должны находиться под непрерывным наблюдением, а повторные дозы можно назначать только в случае необходимости.
  • Полное или частичное устранение угнетения дыхательного центра, вызванного опиатами.
  • Взрослые

Дозы определяет врач индивидуально с целью нормализации функции дыхания при поддержке адекватной аналгезии. Внутривенная инъекция налоксона в дозе 0,1-0,2 мг (приблизительно 1,5-3 мкг на 1 кг массы тела) обычно является достаточной.

При необходимости дополнительно можно вводить 0,1 мг с интервалом 2 мин до полного восстановления дыхания и сознания.

Дополнительное введение может понадобиться в период от 1 до 2 ч — в зависимости от типа действия активного вещества (кратковременный эффект или замедленное действие), относительно которого налоксон является антагонистом, его применяемого количества, длительности и способа введения.

Альтернативно Налоксон можно применять как внутривенную инфузию.

Продолжительность действия некоторых опиоидов больше продолжительности действия налоксона, введенного внутривенно болюсно.

Поэтому если угнетение дыхательного центра вызвано такими веществами или есть подозрение на это, налоксон следует применять в виде внутривенной инфузии.

Скорость введения определяют в зависимости от состояния пациента, а также его реакции на внутривенную инъекцию и инфузию. Следует рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии и при необходимости применить меры для поддержания дыхания.

Дети

Начальная доза налоксона составляет 0,01-0,02 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течении 2-3 мин до полного восстановления дыхания и сознания. Дополнительно дозы можно назначать с интервалом 1-2 ч в зависимости от реакции пациента, дозы и длительности действия применяемых опиатов.

Острая передозировка опиатов

Взрослые

Начальная доза составляет 0,4-2 мг внутривенно. Если дыхание не восстанавливается, введение следует повторить через 2-3 мин.

Налоксон можно также вводить внутримышечно (начальная доза — 0,4-2 мг), если внутривенное введение невозможно.

Если при введении налоксона в дозе 10 мг состояние пациента не улучшилось, можно сделать вывод, что угнетение дыхательного центра вызвано другими факторами или другими препаратами, а не опиоидами. 

Дети

Рекомендованная начальная доза — 0,1 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Если желательный эффект не достигнут, дополнительно в виде инъекции вводят 0,1 мг на 1 кг массы тела.

В зависимости от состояния пациента может быть показана внутривенная инфузия.

Если внутривенное введение невозможно, Налоксон вводят внутримышечно в начальной дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела, разделенной на несколько введений.

Обычная доза — 0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Если при применении этой дозы дыхательная функция не восстанавливается, введение можно повторить через 2-3 мин. При невозможности внутривенного введения Налоксон вводят внутримышечно в начальной дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела.

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или которые получали кардиологические препараты, Налоксон следует применять с осторожностью. Следует учитывать такие нежелательные эффекты, как тахикардия и фибрилляция желудочков у послеоперационных больных во время назначения Налоксона.

Разведение раствора

Для внутривенной инфузии Налоксон разводят 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы. Содержимое 5 ампул препарата (2 мг) разводят 500 мл в одном из перечисленных растворителей до получения концентрации готового раствора 4 мкг/мл.

Перед применением необходимо проверить раствор (также и после разведения) на прозрачность.

Применяется только прозрачный, бесцветный, без видимых частичек раствор.

Кетамин: применение в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии

Madhuri S. Kurdi, Kaushic A. Theerth, Radhika S. Deva
Department of Anaesthesiology, Karnataka Institute of Medical Sciences, Hubli, Karnataka, India

Перевод и адаптация: Швец А.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Витебск

Кетамин появился в продаже в 1970 году, с позиционированием его заводом-изготовителем в качестве «быстродействующего анестетика» и предложением использовать препарат для анестезиологического обеспечения коротких процедур.

  Благодаря своим «старым» фармакокинетическим свойствам вкупе со сравнительно недавно открытыми новыми свойствами, кетамин пережил различные периоды и в настоящее время его клиническое применение весьма разнообразно.

В настоящей статье сделана попытка обзора текущей практики применения кетамина в анестезиологии и интенсивной терапии, который сделан на основе научных данных, собранных из учебников, журналов и электронных баз.

ВВЕДЕНИЕ

Кетамин используется в клинической практике с 1970 года. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седативный эффект, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы.

Доступность новейших препаратов, тревожные реакции на кетамин, его клеймо «ветеринарного препарата» и растущая популярность  у наркоманов будут препятствовать его использованию в анестезиологии на сегодняшний день.

Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения.

Учитывая все это, был произведении тщательный поиск литературы через электронную базу данных PubMed и кокрейновскую базу, изучены учебники и статьи на эту тему, что позволило сформулировать текущие показания для применения кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии, которые и рассматриваются в этой статье.

КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ КЕТАМИНА

Химия
Кетамин — это водорастворимое производное фенциклидина. Молекула кетамина содержит асимметричный атом углерода в двух энантиомерах: в виде S (+) изомера и R (−) изомера.

Фармакокинетика
Кетамин весьма растворим в липидах и подвергается быстрому расщеплению и перераспределению в периферические ткани. Он экстенсивно метаболизируется в печени путем N-деметилирования и гидроксилирования.

Норкетамин является основным метаболитом, его мощность составляет одну треть или одну пятую мощности кетамина  как анальгетика. Кетамин выводится из организма с мочой и калом как норкетамин и в виде гидроксилированных производных.

Он обладает кумулятивным эффектом и накапливается при повторных введениях.

Фармакодинамика
Кетамин стимулирует сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению частоты пульса, артериального давления и увеличению сердечного выброса, эффект главным образом опосредуется через симпатическую нервную систему.

Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральный респираторный драйв и обладает бронходилатирующим эффектом, воздействуя на различные рецепторы и воспалительные каскады бронхиальной гладкой мускулатуры. Он повышает слюноотделение и мышечный тонус.

Читайте также:  Свето-вакуумная импульсная терапия. Профилактика

Кроме того, кетамин обладает каталептическим, амнестическим и сильным анальгетическим эффектами, которые зависят от его дозы. Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое  состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания.

 Так называемое «диссоциативное состояние» после введения кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения и зачастую его глаза при этом остаются открытыми.

Механизм действия
Механизм действия кетамина в основном связан с неконкурентным антагонизмом с N-метил-D-аспарагиновой кислотой (NMDA) в отношении ее рецепторов. Он также взаимодействует с опиатными рецепторами, рецепторами моноаминов, холинергическими, пуринергическими и адренорецепторными системами, а также обладает местным обезболивающим эффектом.

Сравнительно недавно были установлены следующие механизмы действия и эффекты кетамина:

  1. Взаимодействие кетамина с NMDA-рецепторами играет роль в его опиоид-индуцированных антигиперальгетических эффектах;
  2. Субанестетические дозы кетамина через блокаду NMDA-рецепторов потенцируют анальгезию;
  3. Кетамин, подавляя индукцию NO-синтазы, а также экспрессию белка на эндотоксин, оказывает защитное противовоспалительное действие при септических процессах;
  4. Гипнотические эффекты кетамина вызваны сочетанием немедленной блокады каналов NMDA и гиперполяризацией активированных катионных каналов;
  5. Его противовоспалительный эффект может быть ответственным и за его обезболивающий эффект;
  6. Его непосредственный обезболивающий эффект опосредован преимущественно сочетанием опиоидной системы сенсибилизации и антиноцицепции;
  7. Кетамин подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Блокада NMDA-рецепторов кетамином угнетает распространение карциномы клеток путем действия на клеточный цикл;
  8. В числе отсроченных описаны длительные антидепрессивные эффекты кетамина.

ТЕКУЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАМИНА

Устоявшиеся сферы применения, где роль кетамина бессменна

  1. Как индукционный агент в экстренной обстановке при шоке или гипотонии: сочетание быстрого перераспределения «кровь – мозг», симпатомиметических гемодинамических эффектов и отсутствие своеобразных побочных эффектов, таких как нарушение стероидогенеза, дают определенные преимущества кетамину при его использовании для быстрой последовательной индукции у гемодинамически скомпрометированных пациентов.  Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой.У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции.
  2. Кетамин, в силу своего бронхорасширяющего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом.  Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии.
    Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ).  Начальная доза кетамина 0.1-0.2 мг/кг с последующей инфузией в диапазоне 0,15-2,5 мг/кг/ч может быть использована в этих случаях.
  3. Для индукции у пациентов (особенно детей с врожденными пороками сердца) с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам:  увеличению системного сосудистого сопротивления и уменьшению шунта справа налево.  Кроме того, за счет увеличения легочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врожденными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью.
  4. Ожоги: кетамин широко используется для обеспечения анальгезии при ожоговых перевязках, во время некрэктомии и пластики, а также для премедикации у ожоговых больных.  Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках.  Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии.  Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных.  Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации.  Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей.
  5. На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования. Совет обороны США по вопросам здравоохранения отмечает, что морфин является уходящим золотым стандартом анальгетика при боевых ранениях и рекомендует кетамин в качестве новой альтернативы для анальгезии на поле боя. Кетамин является эффективным препаратом для облегчения эндотрахеальной интубации в вертолете скорой медицинской помощи. Также в военной практике кетамин в настоящее время используется на протяжении всей цепи эвакуации с места ранения, через полевой госпиталь и городскую больницу в Великобритании. Все армейские врачи проходят подготовку в области использования кетамина для лечения боли. Кетамин добавляют к опиоидам, таким как морфин или фентанил, чтобы купировать болевой синдром без риска опиоид-индуцированной гипотонии. Кетамин применяют в дозе 50-100 мг внутримышечно или 50 мг интраназально с помощью распылителя и повторяют введение через каждые 30 мин до тех пор, пока не появится нистагм. Кетамин является бесценным агентом в лечении пострадавших, немедленная эвакуация которых затруднена, даже в случае большого числа жертв.
  6. В низких дозах (внутривенно 0,5 мг/кг) кетамин может использоваться в сочетании с диазепамом или мидазоламом в качестве дополнения к местной и регионарной анестезии, включая методы спинальной анестезии у взрослых и детей.  Инфузия низких доз кетамина (5-25 мкг/кг/мин) может также использоваться для седации и обезболивания при местной или регионарной анестезии.  Он может использоваться перед проведением болезненных блоков, но чаще находит применение для седации или анестезии при длительных несложных процедурах или в качестве дополнительного обезболивания при неадекватных блоках в сочетании с диазепамом. Некоторыми анестезиологами кетамин 0,5 мг/кг дается профилактически перед нейроаксиальной блокадой, что уменьшает болезненность, предотвращает  дрожь, улучшает гемодинамический профиль, а также обеспечивает хорошую седацию и амнезию.

Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах

  1. Педиатрия. Для премедикации кетамин применяется путем перорального (3-10 мг/кг), интраназального (2-4 мг/кг) приема или внутривенного введения в сочетании с мидазоламом или без него. Из-за своего быстрого начала действия, кетамин используется в качестве индукциионного препарата у неконтактных детей (а также взрослых) с умственной отсталостью.
    Кетамин в моноварианте или в комбинации с пропофолом обеспечивает ослабление севофлуран-индуцированной посленаркозной ажитации у педиатрических пациентов, причем делает  это путем обеспечения хорошей послеоперационной седации и анальгезии с гемодинамической стабильностью.

    В педиатрической  регионарной анестезии, в качестве дополнения к каудальной блокаде: кетамин увеличивает эффективность педиатрических каудальных  анестезий в дозе 0,5-1 мг/кг (в сочетании с местным анестетиком).

    Каудальный блок с базисной анестезией кетамином широко используется у детей при вмешательствах в области нижней части живота и нижних конечностей в развивающихся странах, особенно у неконтактных пациентов.

      Однако пока с точки зрения безопасности каудальная/эпидуральная анестезия кетамином не получила одобрения регулирующих органов.

  2. В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: добавление 0,1 мг/кг кетамина к 0,5% лидокаину или 0,5 мг/кг кетамина к 1% лидокаину улучшает переносимость анестезии, качество обезболивания и уменьшает дозу анестетика. Кетамин, добавленный в дозе 0,5 мг/кг в качестве вспомогательного средства при блокаде звездчатого узла повышает качество симпатической блокады.
  3. Профилактика посленаркозной дрожи: в нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что низкие дозы кетамина (0,25-0,75 мг/кг) являются эффективным в предотвращении послеоперационного озноба.

Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах

  1. Седация при процедурах у взрослых и детей: литература решительно поддерживает безопасность и эффективность кетамина для отделений неотложной помощи; речь идет о диссоциативной седации для разнообразных коротких болезненных или эмоционально тревожных процедур у детей и взрослых, например: ушивание рваной раны, репозиция переломов, дренирование абсцессов, экстренная электроимпульсная терапия, ампутация, дренирование плевральной полости. Применение кетамина полезно для процедур у умственно отсталых пациентов, которые зачастую отказываются сотрудничать. Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путем приема однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в широком диапазоне доз используется для интраназального введения при седации у детей (0.5-9 мг/кг).Он также используется для седации или общей анестезии для таких процедур в педиатрии как: катетеризация сердца, лучевая терапия, радиологические исследования, такие как магнитно-резонансная томография, для перевязок и стоматологической помощи.Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах.
  2. Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: кетамин используется для пациентов в отделении интенсивной терапии, обеспечивая комбинированную седацию и анальгезию, оказывая благоприятное воздействие на гемодинамику и обладая свойством купировать стойкий бронхоспазм. Непрерывная инфузия смеси кетамина и пропофола (кетофол) обеспечивает адекватный и безопасный краткосрочный седативный эффект (
Читайте также:  Гормональная контрацепция популярный метод защиты

Наркотические анальгетики. Влияние морфина на цнс. Возможные механизмы анальгетического действия. Особенности применения и прописывания

Анальгетики
препараты, избирательно подавляющие
чувство боли без выключения сознания
и угнетения других видов чувствительности.
Анальгетики центрального действия —
наркотические (опиоидные) анальгетики
и неопиоидные вещества с анальгетической
активностью.

Для наркотических
анальгетиков характерны следующие
основные особенности.

  1. Сильная анальгезирующая активность, что дает возможность использовать их в разных областях медицины (оперативные вмешательства, травмы, болевые синдромы, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования).

  2. Особое влияние на центральную нервную систему проявляется развитием эйфории и появления при повторном применении синдрома психической и физической зависимости (наркомания).

  3. Возникновение абстинентного синдрома (синдрома отмены) у лиц с развившимся синдромом физической зависимости.

  4. Снятие вызываемых ими острых токсических проявлений, а также анальгетического эффекта специфическими антидотами (налаксон).

Наркотические
анальгетики подавляют восприятие боли
на всех этапах передачи болевого сигнала
(спинной мозг, супраспинальное ядро,
таламокортикальные пути) за счет
взаимодействия с опиатными рецепторами
и имитации эффектов эндогенных опиатов
(эндорфинов и энкефалинов).

Опиатные
рецепторы неоднородны: мю-опиатные
рецепторы опосредуют супраспинальную
анальгезию, эйфорию и депрессию дыхания;
каппа-опиатные рецепторы — спинальную
анальгезию и седацию; сигма-опиатные
рецепторы вызывают дисфорию.

Помимо
анальгезии, эйфории и седации (особенно
выраженных у морфина), наркотические
анальгетики могут вызывать угнетение
дыхательного и кашлевого центров, спазм
гладких мышц внутренних органов и миоз
(последнее присуще фенантреновым
производным).

Классификация
наркотических анальгетиков

Классифицируют
наркотические анальгетики по характеру
взаимодействия с опиатными рецепторами
и по химическому строению (в большинстве
случаев это синтетические препараты).

  1. Агонисты опиоидных рецепторов:

    • Природные — морфина гидрохлорид, морфилонг, омнопон, кодеин;
    • Полусинтетические — этилморфина гидрохлорид
    • Синтетические — промедол, фентанил, трамал, дипидолор.
  2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: — пентазоцин, налорфин, бупренорфин, буторфанола тартрат.

  3. Антагонисты опиоидных рецепторов: — налоксон, налтрексон.

Влияние морфина
на ЦНС.
На
действие морфина в первую очередь
реагируют более молодые образования
ЦНС. Филогенетически более развитые
организмы имеют большую чувствительность
к морфину.

В действии морфина на ЦНС
следует иметь в виду, что одни центры
он стимулирует, а другие — угнетает.

Взаимодействие с опиатными рецепторами
в коре головного мозга, гипоталамусе,
гипокампе, и миндалевидном
комплексе, приводит к возникновению
эйфории: обостряется слуховая, зрительная,
тактильная чувствительность, возможны
галлюцинации приятного содержания и
окраски.

Неприятные ощущения и мысли
отходят на второй план. Отмечается
забвение прошлого, безразличие к
окружающему и радужное восприятие
будущего. Желание повторного воспроизведения
эйфории приводит к возникновению
лекарственной зависимости.

Механизмы
морфинной анальгезии.

  1. Тормозит активность вставочных нейронов полисинаптических путей спинного мозга, что уменьшает поток импульсов с периферии;

  2. Угнетает суммационную способность ретикулярной формации;

  3. Тормозит передачу импульсов в специфических ядрах таламуса и задней центральной извилине и на неспецифические (ассоциативные) ядра;

  4. За счет мозаичного торможения коры и торможения передачи импульсов к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, где формируется эмоциональная, вегетативная, гормональная реакция на боль, снижается страх перед болью, человек наблюдает за ней как бы со стороны;

  5. Блокирует рецепторы для вещества Р;

  6. Повышает активность антиноцецептивной системы, где морфин и его аналоги действуют как эндогенные морфины, а также ингибируют ферменты, разрушающие эндорфины и энкефалины;

  7. Влияет на уровень в головном мозге норадреналина и серотонина;

  8. Прямо стимулирует М-холинорецепторы, что обусловлено активацией ГАМК-ергических процессов;

  9. Увеличивает содержание ГАМК в ЦНС;

  10. Уменьшает концентрацию ионов кальция в синапсах головного мозга.

  • Действие морфина
    на центры продолговатого мозга
  • Влияние на
    дыхание:
    Морфин, как и большинство наркотических
    анальгетиков, угнетает дыхание.
  • Причины:
  • угнетение инспираторных нейронов дыхательного центра;
  • снижение их чувствительности к СО2;
  • изменение модулирующих эффектов афферентных рефлекторных воздействий от рецепторных полей дыхательной системы;
  • снижение общего уровня активирующих воздействий ретикулярной формации на дыхательные нейроны;
  • нарушение кортикальной регуляции дыхания.

С возрастом
увеличивается мертвое
пространство,
уменьшается жизненная
емкость легких,
уменьшается минутный
объем дыхания.
Поэтому пожилым людям дозу наркотических
анальгетиков приходится уменьшать.

Угнетение дыхания возникает и при
хронических заболеваниях легких,
бронхиальной астме, во время естественного
сна, на фоне средств для наркоза,
миорелаксантов. Возрастает тонус
мускулатуры бронхов.

  1. Морфин угнетает
    кашлевой центр, но этот эффект применяется
    редко — при кашле, связанном с травмой
    грудной клетки, разрывом каверны.
  2. У 40% людей морфин
    стимулирует триггерную
    зону
    рвотного центра (тошнота, рвота).
  3. Морфин возбуждает
    центры глазодвигательных нервов, что
    приводит к резкому миозу
    .

Растормаживание
гипоталамуса приводит к стимуляции
адренергической системы, что выражается
в гипергликемии. Также увеличивается
теплоотдача, активируется секреция
антидиуретического
гормона.

Влияние на функции
ЖКТ. Под
влиянием морфина увеличивается тонус
антральной части желудка, усиливается
тонус привратника и замедляется
поступление пищи в кишечник. Наблюдается
ослабление перистальтики, снижение
секреции желудочного сока, желчеотделения.
Это способствует более полному всасыванию
воды из кишечника, уплотнению пищевых
масс и возникновению запоров.

Спазм сфинктера
Одди
приводит
к возрастанию давления в желчном пузыре
в 8-10 раз.

Фармакокинетика.
При приеме
внутрь морфин всасывается медленно.
Концентрация в крови при пероральном
пути введения (ссылка на словарь и
лекцию) обычно в 5-7 раз ниже, чем при
введении парентерально. В плазме крови
морфин находится в ионизированном
состоянии. Небольшое количество препарата
связывается с белком.

Основной путь
метаболизма морфина — конъюгация с
глюкуроновой кислотой. 90% препарата
выводятся из организма за 24 часа. Наиболее
распространенный путь введения
наркотических анальгетиков — парентеральный
либо пероральный.

Однако в настоящее
время разработаны лекарственные формы
наркотических анальгетиков для
трансдермального (фентанил) и
трансбуккального (бупренорфин) введения.

  • Показания для
    применения наркотических анальгетиков
  • 1.     
    Травматические боли и шок;
  • 2.     
    Послеоперационные боли;
  • 3.     
    Боли при инфаркте миокарда;
  • 4.     
    Боли спастического генеза (со
    спазмолитиками);
  • 5.     
    Обезболивание родов;
  • 6.     
    Боли при онкологических заболеваниях;
  • 7.     
    Премедикация;
  • 8.     
    Нейролептанальгезия

Противопоказания
для назначения наркотических анальгетиков
можно разделить на абсолютные и
относительные. К абсолютным
противопоказаниям
относятся дыхательная недостаточность,
черепно-мозговые травмы, «острый
живот» до установления точного
диагноза, возраст до 1 года.

Относительные
противопоказания
(рассматриваются в основном при
необходимости повторного назначения
наркотических анальгетиков) включают
в себя печеночную и почечную недостаточность,
кахексию, старческий возраст (первую
дозу уменьшают до 1/3 от среднетерапевтической),
компенсированные нарушения дыхания
при эмфиземе, кифосколиозе, легочном
сердце и высокой степени тучности (риск
развития декомпенсации), кормление
грудью, беременность.

По силе анальгетического
действия наркотические анальгетики
можно расположить следующим образом
(по мере убывания): фентанил, бупринарфин,
бутерфанол, морфин, омнопон, трамадол,
промедол, пентозацин, кодеин.

Малая широта
терапевтического действия наркотических
анальгетиков является причиной острых
отравлений при передозировке (чаще
имеет место у наркоманов). Отмечается
нарастающая сонливость, переходящая в
кому, при этом характерны миоз, гипотермия,
диспноэ, цианоз, спазм сфинктеров.
Возможны судороги и коллапс. Смерть
наступает в результате паралича
дыхательного центра.

Наркотические
анальгетики. Препараты – синтетические
заменители морфина. Особенности их
действия, применение. Особенности
прописывания.

Анальгетики
— препараты, избирательно подавляющие
чувство боли без выключения сознания
и угнетения других видов чувствительности.

Особенности
некоторых препаратов

Кодеин эффективен
при приеме внутрь. По анальгезии в 10-15
раз уступает морфину, но в 3 раза слабее
угнетает дыхательный центр. Препарат
не вызывает миоза, не влияет на функции
ЖКТ, угнетает кашлевой центр. До 10%
введенного кодеина путем деметилирования
превращается в морфин.  Применяется
препарат как противокашлевое средство.

Промедол
уступает морфину по анальгезии в 3-4
раза, не вызывает тошноту, рвоту, мало
влияет на величину зрачка, меньше, чем
морфин, угнетает дыхание. Препарат
понижает тонус мускулатуры кишечника,
бронхов, мочеточников, расслабляет
шейку матки.

Фентанил
по анальгезии в 100 раз превосходит
морфин. Действие препарата развивается
быстро (через 3-5 минут) и продолжается
до 30 минут. Фентанил резко угнетает
дыхание, вызывает брадикардию вагусной
природы. Реже, чем морфин, вызывает
рвоту.

Пентазоцин
аналогичен по анальгезии морфину. 
Препарат плохо всасывается из ЖКТ,
поэтому при приеме внутрь анальгезия
выражена слабее и развивается позже.
Препарат мало угнетает дыхание, меньше,
чем морфин и промедол, проникает через
плацентарный барьер, способствует
раскрытию шейки матки и активирует
сокращения миометрия. Препарат может
вызвать дисфорию.

Бупренорфина
гидрохлорид

— относится к частичным агонистам
мю-опиоидных рецепторов, одновременно
являясь антагонистом каппа-опиоидных
рецепторов. Бупренорфин по анальгетической
активности превосходит морфин в 30-40
раз.

Важное  преимущество препарата
— возможность его применения в различных
лекарственных формах — внутримышечное,
внутривенное,  сублингвальное, а
также в форме назального спрея.
Длительность действия препарата — 6-8
часов.

Отличительная особенность
бупренорфина — его высокое   сродство
к мю-опиоидным рецепторам, вследствие
чего угнетение дыхания, вызванная
бупренорфином, лишь частично устраняется
высокими дозами налоксона гидрохлорида.

Читайте также:  Жжение в теле или отдельных конечностей - что делать?

Буторфанола
тартрат

агонист-антагонист опиоидных рецепторов.
Продолжительность действия препарата
составляет 3-4 часа. Анальгетическая
активность буторфанола в 5-7 раз выше
морфина.

Данный эффект  препарата
опосредуется путем взаимодействия с
каппа-опиоидными рецепторами, поэтому
он оказывает угнетающее влияние на
функцию дыхания.

К положительным сторонам
препарата относятся: низкая  
вероятность возникновения зависимости,
отсутствие влияния на моторику ЖКТ и
тонус сфинктеров,  к отрицательным
— неблагоприятное воздействие на
гемодинамику и вероятность развития
дисфории.

Трамадола
гидрохлорид

(Трамал) — анальгетик,  опосредующий
обезболивающий эффект как через
мю-опиоидные рецепторы, так и путем
ингибирования норадренергического и
серотонинергического механизма передачи
болевой   импульсации.

Трамадол
характеризуется сравнительно  высокой
биодоступностью — 60-70 % при разных способах
введения, быстрым и длительным
болеутоляющим эффектом.

Анальгетическая
активность составляет 0,05-0,09 активности
морфина (по некоторым источникам — в 5
раз ниже, чем у морфина, и в 2 раза выше
активности  кодеина).

 Трамал применяется
в основном для лечения хронического
болевого синдрома, при котором его
эффективность не уступает морфину.
Трамал не вызывает лекарственную
зависимость, толерантность, практически
не влияет на дыхание, моторику ЖКТ и
мочевыводящих путей. Препарат выпускается
в различных лекарственных формах
(капсулы, капли внутрь, ампулы).           

Налоксон
применяется
при передозировке опиатов, синтетических
заменителей морфина, во время родов для
устранения опиатной дыхательной
депрессии у новорожденного.

????Табекс таблетки 1,5 мг 100 шт. в аптеках Коломны, ⚕️цены от 992 рублей | Заказать через Мегаптека.ру

Добавьте выбранный товар в корзинуПроверьте наличие в аптеках Выкупите в аптеке прямо сейчас!

Н-холиномиметик. Препарат растительного происхождения, содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму действия сходен с никотином, но отличается большей терапевтической широтой.
Показания: хронический никотинизм (для отвыкания от курения).

Препарат следует хранить в сухом, защищенном от прямого солнечного света месте при температуре от 15° до 25°C.

Не рекомендуется назначать Табекс при беременности ввиду потенциального риска эмбриотоксического действия при неконтролируемом приеме.

Не рекомендуется принимать препарат в период лактации.

2 года Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Внутрь, целиком, запивая достаточным количеством жидкости. Не следует превышать рекомендованные дозы. Прием препарата желательно начинать после установки пациента на полный отказ от курения.

Препарат следует применять по следующей схеме: c 1-го по 3-й день — по 1 табл. 6 раз в день (каждые 2 ч), постепенно уменьшая число выкуренных сигарет.

Таблетку следует принимать между эпизодами курения для удлинения интервалов между выкуриванием сигарет, чтобы максимально снизить их потребление. Интервал приема каждые 2 ч должен соблюдаться.

Если результат неудовлетворительный, лечение следует прекратить и через 2–3 мес можно начать его снова.

При хорошем эффекте лечение продолжают по следующей схеме: с 4-го по 12-й день — по 1 табл. каждые 2,5 ч; с 13-го по 16-й день — по 1 табл. каждые 3 ч; с 17-го по 20-й день — по 1 табл. каждые 5 ч; с 21-го по 25-й день — по 1–2 табл. в день.

Настоятельно рекомендуется отказаться от курения не позднее 5-го дня от начала лечения. Сочетание медикаментозной терапии с консультациями, в т.ч. с мерами психологической поддержки пациента, достоверно повышает эффективность лечения.

1 таблетка содержит цитизина 1.5 мг;

вспомогательные вещества: кальция фосфат двузамещенный, сахар молочный, крахмал пшеничный, целлюлоза микрокристаллическая, тальк, магния стеарат

  • гиперчувствительность к активному или любому из вспомогательных веществ препарата;
  • острый инфаркт миокарда;
  • нестабильная стенокардия;
  • аритмия сердца;
  • недавно перенесенное нарушение мозгового кровообращения;
  • атеросклероз;
  • тяжелая артериальная гипертензия;
  • недостаточность лактазы, галактоземия, синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы (в состав препарата входит лактоза);
  • беременность;
  • период грудного вскармливания;
  • возраст до 18 и после 65 лет.

С осторожностью: другие формы ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, бессимптомная (тихая) ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, синдром «X» (микрососудистая стенокардия); сердечная недостаточность, повышенное АД; заболевания сосудов головного мозга; облитерирующие артериальные заболевания, гипертиреоидизм, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, некоторые формы шизофрении, наличие хромаффинных опухолей надпочечников; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; лица с длительным стажем курения и лица старше 40–45 лет (см. «Особые указания»). Применение препарата у пациентов с заболеваниями, указанными в разделе «С осторожностью», возможно только после консультации врача.

Фармакологическое действие:

  • Возбуждает н-холинорецепторы вегетативных (симпатических и парасимпатических) ганглиев, мозгового вещества надпочечников и синокаротидной зоны. Взаимодействуя с н-холинорецепторами каротидных клубочков вызывает кратковременную рефлекторную стимуляцию дыхательного центра продолговатого мозга. Возбуждение н-холинореактивных структур хромаффинной ткани надпочечников сопровождается увеличением выделения эпинефрина, что, в сочетании со стимуляцией симпатических ганглиев, приводит к повышению АД. Гипертензивный эффект может использоваться при угнетении кровообращения и других гипотензивных состояниях.
  • Ранее цитизин применяли при отравлениях морфином, барбитуратами, окисью углерода и др., в настоящее время в связи с появлением специфических антагонистов опиатов и барбитуратов применение весьма ограничено. Кроме этого, цитизин использовался для оценки скорости кровотока на основании определения времени от момента введения в локтевую вену (0,7–1 мл) до первого глубокого вдоха.
  • При рефлекторной остановке дыхания (в т.ч. при операциях, травмах), угнетении дыхания и кровообращения у больных с инфекционными заболеваниями применяли (в/в, в/м) 0,15% раствор цитизина.
  • Конкурирует с никотином за н-холинорецепторы, снижает никотиновую зависимость, изменяет ощущения от курения на неприятные, уменьшает тягу к курению. Облегчает проявления абстинентного синдрома при прекращении курения.
  • Механизм действия и эффекты цитизина близки к фармакодинамике никотина, что дает возможность при его применении постепенно отказаться от курения без развития абстинентных явлений.
  • После прекращения табакокурения могут усиливаться побочные действия теофиллина, ропинирола, клозапина и оланзапина.
  • При одновременном применении препарата Табексс ацетилхолином, карбахолом, галантамином, пиридостигмином, ревастигмином, дистигмином возможно усиление холиномиметических побочных действий (слюнотечение, слезотечение, бронхиальная секреция с кашлем и риск возникновения приступа астмы, сужение зрачка, колики, тошнота, рвота, частое мочеиспускание, повышенный тонус мышц или внезапные сокращения мышц).
  • Применение препарата Табекс одновременно с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (в т.ч. ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин) повышает риск появления болей в мышцах.
  • Одновременное применение препарата Табексс гипотензивными средствами (в т.ч. пропранолол) может ослабить их эффект.
  • Шизофрения
  • хромаффинные опухоли надпочечников
  • гастроэзофагеальный рефлюкс
  • ИБС
  • хроническая сердечная недостаточность
  • заболевания сосудов головного мозга
  • гипертиреоз
  • пептическая язва желудка
  • сахарный диабет
  • почечная и/или печеночная недостаточность
  • возраст до 18 и старше 65 лет.

Симптомы:тошнота, рвота, расширение зрачков, общая слабость, тахикардия, клонические судороги, паралич дыхания.

Лечение:прием активированного угля, промывание желудка, инфузионное введение водно-солевых растворов, а также 5 или 10% раствора глюкозы, назначение противосудорожных средств, кардиотоников, дыхательных аналептиков и других симптоматических средств. Следует отслеживать работу органов дыхания, АД и ЧСС.

  • Препарат следует применять только в том случае, если пациент имеет серьезное и осознанное намерение отказаться от курения.
  • Пациент должен быть предупрежден о том, что применение препарата на фоне продолжения курения может привести к никотиновой интоксикации.
  • Нет достаточного клинического опыта по применению Табекса у пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями, гипертиреозом, сахарным диабетом, почечной и печеночной недостаточностью. Этим категориям пациентов препарат следует назначать только после оценки соотношения польза/риск.
  • Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
  • Прием препарата не вызывает изменений психофизического состояния пациента, не нарушает способности управлять автотранспортом и работать с механизмами.

При использовании для отвыкания от курения положительный результат возможен только при твердом решении курильщика отказаться от табакокурения. Пациент должен быть предупрежден о том, что применение препарата на фоне продолжения курения может привести к никотиновой интоксикации. Не допускается совместное применение ТДТС с другими ЛС, имеющими сходный механизм действия или побочные эффекты. Участок кожи с ТДТС не должен подвергаться воздействию воды.

  • Никотиновая зависимость (для облегчения отказа от курения).
  • Физическая и психологическая зависимость от никотина считается определенным типом заболевания, которое приводит к неспособности воздержания от курения, даже при понимании его негативных эффектов.

Фармакокинетические исследования на людях не проводились.

Обращаем ваше внимание, что инструкция к товарам может меняться. Для уточнения актуальной информации обратитесь к оригинальной инструкции.

Коломна, ул. Макеева, 3, к.2Коломна, ул. Захарова, 2, к.1Коломна, ул. Астахова, 11Коломна, ул. Октябрьской Революции, 379Коломна, ул. Дзержинского, 85АКоломна, ул. Ленина, 69, пом.96Коломна, ул. Фрунзе, 41, пом.148,149Коломна, ул. Гаврилова, 4, пом.2Коломна, пр-кт Окский, 3Б, пом.135Аптеки в вашем городе 47 аптекПланета Здоровья — 6 аптекВсе сети аптек в вашем городе

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *